LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 10 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI ANISAH, S.Pd.
NIP : 19610828 198201 2 015
NUPTK : 0160739641300083
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk. I / IV/b / 01 – 10 - 2008
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Suko 2 Sidoarjo

Menyatakan bahwa :
Nama : ENDI PERTAMA PUTRA, S.Pd.
NIP : 19891201 201402 1 007
NUPTK : 1533767668130063
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / III/b / 01 – 04 – 2018
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN Suko 2 Sidoarjo

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

N HASIL PENILAIAN KINERJA

URAIAN
O NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian :
1 Tahun 2015 10,500 Baik
2 Tahun 2016 10,500 Baik
3 Tahun 2017 10,500 Baik
4 Tahun 2018 9,500 Baik
5 Tahun 2019 4,750 Baik
JUMLAH 45,750
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut
hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
 Menjadi wali kelas 2015 s.d 2019 (5% x 45,750) 2,288
 Pembimbingan di kelas yang diampu 2015 s.d 2019 (5% x 45,750) 2,288
JUMLAH 50,326

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 30 Juni 2019
Kepala Sekolah

SITI ANISAH, S.Pd.

*) dipilih dari kegiatan berikut: NIP. 19610828 198201 2 015
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 10 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI ANISAH, S.Pd.
NIP : 19610828 198201 2 015
NUPTK : 0160739641300083
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk. I / IV/b / 01 – 10 - 2008
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Suko 2 Sidoarjo

Menyatakan bahwa :
Nama : ENDI PERTAMA PUTRA, S.Pd.
NIP : 19891201 201402 1 007
NUPTK : 1533767668130063
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / III/b / 01 – 04 – 2018
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN Suko 2 Sidoarjo

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri

1. Mengikuti Kegiatan Surat tugas, 1 1,000 1,000 Fc Surat Tugas,

Workshop PKB Tahun Sertifikat, dan Serifikat, dan
2016 laporan PD laporan PD

2. Mengikuti Kegiatan Surat tugas, 1 1,000 1,000 Fc Surat Tugas,

Workshop PKB Tahun Sertifikat, dan Serifikat, dan
2017 laporan PD laporan PD

3. Mengikuti Kegiatan Surat tugas, 1 1,000 1,000 Fc Surat Tugas,

Workshop PKB Tahun Sertifikat, dan Serifikat, dan
2018 laporan PD laporan PD

4. Mengikuti Pelatihan Surat tugas, 1 1,000 1,000 Fc Surat Tugas,

Penyusunan Naskah Sertifikat, dan Serifikat, dan
Ujian SD/MI Tahun 2017 laporan PD laporan PD

5. Mengikuti Pelatihan Surat tugas, 1 1,000 1,000 Fc Surat Tugas,

Guru Sasaran Kelas 3 Sertifikat, dan Serifikat, dan
Kurikulum 2013 Jenjang laporan PD laporan PD
SD Tahun 2015
Jumlah 5,000
2. Melaksanakan Publikasi
- - - - -
Ilmiah
Jumlah - - - - -
3. Melaksanakan Karya
- - - - -
Inovatif
Jumlah - - - - -

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sidoarjo, 30 Juni 2019

Kepala Sekolah

SITI ANISAH, S.Pd.

NIP. 19610828 198201 2 015
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 10 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI ANISAH, S.Pd.
NIP : 19610828 198201 2 015
NUPTK : 0160739641300083
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tk. I / IV/b / 01 – 10 - 2008
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Suko 2 Sidoarjo

Menyatakan bahwa :
Nama : ENDI PERTAMA PUTRA, S.Pd.
NIP : 19891201 201402 1 007
NUPTK : 1533767668130063
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / III/b / 01 – 04 – 2018
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN Suko 2 Sidoarjo

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi Pengawas Ujian Fc SK Panitia
1. 2015 s.d 2019 SK 4 0.080 0.320
Sekolah (UAS/PAS) UAS/PAS
Menjadi Pengawas Ujian Surat
2. 2015 s.d 2019 2 0.080 0.160 Fc Surat Tugas
Nasional (USBN) Tugas
KTA/
3. Anggota PGRI 2015 s.d 2019 1 0,750 0,750 Fc KTA
SUKET
KTA/
4. Anggota Pramuka 2015 s.d 2019 1 0,750 0,750 Fc KTA
SUKET

JUMLAH 1,980

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sidoarjo, 30 Juni 2019

Kepala Sekolah

SITI ANISAH, S.Pd.

NIP. 19610828 198201 2 015