Lampiran III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROKHIM, S.Pd
NIP : 196009181982031003
NUPTK : 2250738640200063
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap

Menyatakan bahwa :
Nama : Khalimi , M.Pd.
NIP : 198201072007011006
NUPTK : 9033760662200033
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata / III C/ 1 Oktober 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : MI Maarif 01 Mulyasari

Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
N SATUAN ANGKA KETERANGAN/BUKTI
URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
O HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
1. Loka Karya atau Kegiatan Bersama Tahun 2017 Lapora 10 0,15 1.50 Surat Tugas, Sertifikat
(Seperti Kelompok Kerja Guru) untuk Tahun 2018 n 10 0,15 1.50 dan Laporan Kegiatan
penyususnan perngkat kurikulum dan Kegiata
atau pembelajaran n KKG
2. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah
(seminar, koloqium, dan diskusi
panel) serta webinar
3. Menjadi peserta pada Kegiatan Ilmiah
Jumlah 3.00
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
1. Membuat karya tilis berupa laporan - - - - -
hasil penelitian pada bidang pendidikan
di sekoalhnya, diseminarkan di
sekoalhnya dan di simpan di 17 Maret Makala 2 2.0 4 Makalah
perpustakaan 2017 h
2. Membuat makalah berupa tinjauan 24 Agustus
ilmiah dalam pendidikan formal dan 2018
pembelajaran pada satuan
pendidikannya, tidak di terbitkan di
simpan diperpustakaan
3. Membuat-Modul/Diktat Pembeajaran
persemester digunakan di tingkat
sekolah/madrasah setempat
4. Membuat Buku pedoman guru
Jumlah 4.00
3. Melaksanakan Karya Inovatif

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Majenang, 7 Januari 2019

Pengawas Madrasah

ROKHIM, S.Pd
NIP. 196009181982031003

Lampiran III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
 NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROKHIM, S.Pd
NIP : 196009181982031003
NUPTK : 2250738640200063
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap

Menyatakan bahwa :
Nama : Khalimi , M.Pd.
NIP : 198201072007011006
NUPTK : 9033760662200033
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata / III C/ 1 Oktober 2017
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : MI Maarif 01 Mulyasari

Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
N SATUAN ANGKA KETERANGAN/BUKTI
URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
O HASIL KREDIT FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
1. Mengikuti Diklat Fungsional, Lamanya 16-21 Laporan 1 1 1.00 Surat Tugas, Sertifikat
Desember Kegiatan dan Laporan Kegiatan
antara 30 s.d 80 Jam
2019 Diklat

2. Loka Karya atau Kegiatan Bersama

Tahun 2019 Laporan 4 Paket 0.15 0.60 Surat Tugas, Sertifikat
(Seperti Kelompok Kerja Guru) untuk Kegiatan dan Laporan Kegiatan
KKG
penyususnan perngkat kurikulum dan
atau pembelajaran
3. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah
(seminar, koloqium, dan diskusi
panel) serta webinar
4. Menjadi peserta pada Kegiatan Ilmiah
Jumlah 1.60
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
1. Membuat karya tilis berupa laporan 14 Oktober Laporan 4 4.0 4.0 PTK dan Laporan
hasil penelitian pada bidang pendidikan 2019 PTK Hasil Desiminasi
di sekoalhnya, diseminarkan di
sekoalhnya dan di simpan di
perpustakaan
2. Membuat makalah berupa tinjauan
ilmiah dalam pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya, tidak di terbitkan di
simpan diperpustakaan
3. Membuat-Modul/Diktat Pembeajaran
persemester digunakan di tingkat
sekolah/madrasah setempat
4. Membuat Buku pedoman guru

Jumlah 4.00

3. Melaksanakan Karya Inovatif 1 Juli 2019 Sof file 2 1.0 2.00 Alat Pelajaran {Power
1. Membuat /modifikasialat 15 Juli 2019 Point)
pelajaran/peraga/praktikum

Jumlah 2.00
Jumlah Akhir 7.60
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Majenang, 7 Januari 2020

Pengawas Madrasah

ROKHIM, S.Pd
NIP. 196009181982031003
 Lampiran III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARWINTO, S.Ag
NIP : 196503171991031003
NUPTK : 5649743647200002
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/ IV a
Jabatan : Pengawas Madrasah
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Cilacap
Menyatakan bahwa :
Nama : Miftahul Jannah , S.Pd.
NIP : 198012252007102009
NUPTK : 0557758660300023
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Muda / III a/ 1 April 2020
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : MI Maarif 01 Salebu
Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
N ANGKA KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
O KREDIT /BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
1. Loka Karya atau Kegiatan Bersama Tahun Laporan 4 Paket 0.15 0.60 Surat Tugas,
(Seperti Kelompok Kerja Guru) 2020 Kegiatan KKG Sertifikat dan
untuk penyususnan perngkat Laporan
kurikulum dan atau pembelajaran Kegiatan
2. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah Laporan
(seminar, koloqium, dan diskusi Kegiatan Ilmiah
panel) serta webinar Surat Tugas,
Sertifikat dan
3. Menjadi peserta pada Kegiatan Laporan
Ilmiah Kegiatan
Jumlah 0,60
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
5. Membuat karya tilis berupa laporan PTK PTK
hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekoalhnya,
diseminarkan di sekoalhnya dan di
simpan di perpustakaan
6. Membuat makalah berupa tinjauan MAKALAH MAKALAH
ilmiah dalam pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya, tidak di terbitkan di
simpan diperpustakaan
7. Membuat-Modul/Diktat Pembeajaran MODUL MODUL
persemester digunakan di tingkat
sekolah/madrasah setempat
8. Membuat Buku pedoman guru - - - -
Jumlah
3. Melaksanakan Karya Inovatif
1. Membuat /modifikasialat
pelajaran/peraga/praktikum
Jumlah
Jumlah Akhir 0,60

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Majenang, 7 Januari 2021
Pengawas Madrasah

DARWINTO, S.Ag
NIP. 196503171991031003