Lampiran IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Sanusi
NIP : 196207121999051001
NUPTK : 1539740648200003
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/( IV/a)
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : MAS Asaasun Najaah Ingin Jaya, Aceh Besar

Menyatakan bahwa :
Nama : Salawati, S.Pd
NIP : 197205011999052004
NUPTK : 1833750652300112
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina/(IV/a)/1 April 2009
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : MAS Asaasun Najaah Ingin Jaya, Aceh Besar

Telah melakukan Kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT /BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Guru Pamong PPL UIN Ar-Raniry 01 Okt.s.d 7 1 1 2.000 2.000 Sertifikat
Nov.2009
2. Guru Pamong PPL UIN Ar-Raniry 04 Okt.s.d 4 1 1 2.000 2.000 Sertifikat
Des.2010
3. Mengk.Seminar 03 Mei 2009 1 1 1.000 1.000 Sertifikat
Mengk.Seminar 16 Juni 2009 1 1 1.000 1.000 Sertifikat
Mengk.Seminar 20 Feb.2010 1 1 1.000 1.000 Sertifikat

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Ateuk Lueng Ie, 30 Juni 2015

Kepala Sekolah,

Drs. Sanusi
NIP. 196207121999051001