Lampiran IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Amein Sukarmin, S. Sos, M MPd. M.M.
NIP : 19641220 199403 1 003
NUPTK : 4552742644200033
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Tk. I/ IVB / 01 April 2016
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKN 1 Tanah Grogot

Menyatakan bahwa :
Nama : Dra. Utami Sri Haryantii
NIP : 19630817 199512 2 004
NUPTK : 3149741643300093
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina TK. I / IVB / 01 April 2016
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SMKN 1 Tanah Grogot

Telah melakukan Kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut :

KETERA
JUMLAH JUMLAH
N SATUAN ANGKA NGAN/
URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
O HASIL KREDIT BUKTI
KEGIATAN KREDIT
FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Anggota PGRI 0,75 0,75

Jumlah 0,75

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Tanah Grogot, 31 Desember 2016

Kepala Sekolah

Amein Sukarmin, S.Sos, M.MPd. M.M.

NIP 19641220 199403 1 003