Lampiran IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ali Akbar, S.Pd
NIP : 19670201 200504 1 001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Tk 1/IV b/01 April 2018
Jabatan : Kepala SMA Negeri 1 Blangpegayon
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Blangpegayon

Menyatakan bahwa :
Nama :Mauli Edwan, S.Pd
NIP :19891007 201403 1 001
NUPTK :3339-7676-6812-0003
Pangkat/Golongan ruang/TMT : PenataMuda Tk.1/ III.b /01 April 2021
Jabatan :Guru Pertama/ Guru Mata Pelajaran PKn
Unit Kerja :SMA Negeri 1 Blangpegayon

Telah melakukan Kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut :

JUMLAH KETERAN
JUMLAH
SATUAN VOLUME ANGKA GAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL ANGKA
HASIL KEGIATA KREDIT BUKTI
KREDIT
N FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menjadi anggota organisasi FC Kartu
profesi, sebagai: Pengurus Aktif 1 Januari – 31 1 Anggota
1 1,00 1,00
PGRI Desember 2021 laporan

Jumlah 1.00 1.00

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Blangpegayon,31 Desember 2021

Kepala SMA Negeri 1 Blangpegayon,

Ali Akbar, S.Pd

Pembina Tk 1/NIP. 19670201 200504 1 001