LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA MENTERI

PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD AMIN
NIP : 19660808 199103 1 014
NUPTK : 5140 7446 4720 0043
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/IV.a/ 01 Januari 2020
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Negeri 004 Bukit Tambun

Menyatakan bahwa :
Nama : MUHAMMAD AMIN
NIP : 19660808 199103 1 014
NUPTK : 5140 7446 4720 0043
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/IV.a/ 01 Januari 2020
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Negeri 004 Bukit Tambun

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengawas Ujian Tingkat Sekolah
1
2
3

2 Pengawas Ujian Tingkat Nasional

1

3 Organisasi Profesi PGRI

1 Pengurus Aktif
Kartu
2 Anggota Aktif Kartu Anggota 1 kali 0.750 0.750
Anggota
4 Organisasi Profesi MGMP
1
2
5 Kegiatan Kepramukaan
1
2
6 Memperoleh Penghargaan
1

Jumlah 0.750

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terempa, 31 Desember 2021

Kepala Sekolah

MUHAMMAD AMIN
NIP. 19660808 199103 1 014
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD AMIN
NIP : 19660808 199103 1 014
NUPTK : 5140 7446 4720 0043
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/IV.a/ 01 Januari 2020
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Negeri 004 Bukit Tambun

Menyatakan bahwa :
Nama : MUHAMMAD AMIN
NIP : 19660808 199103 1 014
NUPTK : 5140 7446 4720 0043
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/IV.a/ 01 Januari 2020
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Negeri 004 Bukit Tambun

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengawas Ujian Tingkat Sekolah
1
2
3

2 Pengawas Ujian Tingkat Nasional

1

3 Organisasi Profesi PGRI

1 Pengurus Aktif
Kartu
2 Anggota Aktif Kartu Anggota 1 kali 0.750 0.750
Anggota
4 Organisasi Profesi MGMP
1
2
5 Kegiatan Kepramukaan
1
2
6 Memperoleh Penghargaan
1

Jumlah 0.750

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terempa, 31 Desember 2021

Kepala Sekolah

MUHAMMAD AMIN
NIP. 19660808 199103 1 014
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA MENTERI
PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD AMIN
NIP : 19660808 199103 1 014
NUPTK : 5140 7446 4720 0043
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/IV.a/ 01 Januari 2020
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Negeri 004 Bukit Tambun

Menyatakan bahwa :
Nama : MUHAMMAD AMIN
NIP : 19660808 199103 1 014
NUPTK : 5140 7446 4720 0043
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/IV.a/ 01 Januari 2020
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Negeri 004 Bukit Tambun

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengawas Ujian Tingkat Sekolah
1
2
3

2 Pengawas Ujian Tingkat Nasional

1

3 Organisasi Profesi PGRI

1 Pengurus Aktif
Kartu
2 Anggota Aktif Kartu Anggota 1 kali 0.750 0.750
Anggota
4 Organisasi Profesi MGMP
1
2
5 Kegiatan Kepramukaan
1
2
6 Memperoleh Penghargaan
1

Jumlah 0.750

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Terempa, 31 Desember 2020

Kepala Sekolah

MUHAMMAD AMIN
NIP. 19660808 199103 1 014