LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 10 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : URIFAH, M.M.Pd
NIP : 196708111994032005
NUPTK : 2143745648300033
Pangkat/golongan ruang/TMT : PEMBINA / IV a / 01-04-2021
Jabatan : GURU MADYA / KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SDN WONOCOLO 4 KEC. TAMAN
Menyatakan bahwa :
Nama : AHBAYASAB, S.Pd.SD
NIP : 196612012006041011
NUPTK : 75337446200053
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA Tk. I /III b/ 01-10-2019
Jabatan : GURU PERTAMA
Unit Kerja : SDN WONOCOLO 4 KEC. TAMAN

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menjadi anggota PGRI SK 1 0,75 0,75 Fc. Kartu anggota
2. Menjadi anggota pramuka SK 1 0,75 0,75 Fc. Kartu anggota
3.
Dst.

Jumlah 2 1,50 1,50

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sidoarjo, 30 Juni 2022

Kepala Sekolah

URIFAH, M. M.Pd
NIP. 196708111994032005