Anda di halaman 1dari 5

SALINAN

LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/III/PB/2011
NOMOR 7 TAHUN 2011
TANGGAL 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PAMONG BELAJAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mukmini, S. Pd
NIP : 19640926 1984122004
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Bidang PAUD dan PNF
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Donggala

Menyatakan bahwa :

Nama : Dra. Hermin Yokebet Kalaena, MM


NIP : 196703122000032003
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pembina Tkt I/IVb
Jabatan : Pamong Belajar Madya
Unit Kerja : SPNF-SKB Mapande Kabupaten Donggala

Telah mengikuti pendidikan dan Pelatihan Pamong Belajar sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/


Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1. 2 3 4 5 6 7 8
1.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat diergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Bidang PAUD dan PNF


Disdikbud Kabupaten Donggala.

Mukmini, S. Pd
NIP. 19640926 1984122004
SALINAN

LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/III/PB/2011
NOMOR 7 TAHUN 2011
TANGGAL 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGENDALIAN MUTU PROGRAM PAUD NI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mukmini, S. Pd
NIP : 196409261984122004
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Bidang PAUD dan PNF
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Donggala

Menyatakan bahwa :

Nama : Dra. Hermin Yokebet Kalaena, MM


NIP : 196703122000032003
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pembina Tkt I/IVb/
Jabatan : Pamong Belajar Madya
Unit Kerja : SPNF-SKB Mapande Kabupaten Donggala

Telah melakukan kegiatan pengendalian mutu program PAUDNI sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/


Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1. 2 3 4 5 6 7 8
1.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat diergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Bidang PAUD dan PNF


Disdikbud Kabupaten Donggala.

Mukmini, S. Pd
NIP. 19640926 1984122004
SALINAN

LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/III/PB/2011
NOMOR 7 TAHUN 2011
TANGGAL 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN EVALUASI DAMPAK PROGRAM PAUDNI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mukmini, S. Pd
NIP : 19640926198412200004
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Bidang PAUD dan PNF
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Donggala

Menyatakan bahwa :

Nama : Dra. Hermin Yokebet Kalaena, MM


NIP : 196703122000032003
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pembina Tkt I/IVb/
Jabatan : Pamong Belajar Madya
Unit Kerja : SPNF-SKB Mapande Kabupaten Donggala

Telah melakukan kegiatan evaluasi dampak program PAUDNI sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/


Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1. 2 3 4 5 6 7 8
1.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat diergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Bidang PAUD dan PNF


Disdikbud Kabupaten Donggala.

Mukmini, S. Pd
NIP. 19640926 1984122004
SALINAN

LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/III/PB/2011
NOMOR 7 TAHUN 2011
TANGGAL 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mukmini, S. Pd
NIP : 196409261984122004
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Bidang PAUD dan PNF
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Donggala

Menyatakan bahwa :

Nama : Dra. Hermin Yokebet Kalaena, MM


NIP : 196703122000032003
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pembina Tkt I/IVb/
Jabatan : Pamong Belajar Madya
Unit Kerja : SPNF-SKB Mapande Kabupaten Donggala

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/


Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1. 2 3 4 5 6 7 8
1.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat diergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Bidang PAUD dan PNF


Disdikbud Kabupaten Donggala.

Mukmini, S. Pd
NIP. 19640926 1984122004
SALINAN

LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 02/III/PB/2011
NOMOR 7 TAHUN 2011
TANGGAL 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mukmini, S. Pd
NIP : 19640926 1984122004
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pembina/ IVa
Jabatan : Kepala Bidang PAUD dan PNF
Uni t Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Donggala

Menyatakan bahwa :

Nama : Dra. Hermin Yokebet Kalaena, MM


NIP : 196703122000032003
Pangkat/ golongan ruang/ TMT : Pembina Tkt I/IVb/
Jabatan : Pamong Belajar Madya
Unit Kerja : SPNF-SKB Mapande Kabupaten Donggala

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/


Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1. 2 3 4 5 6 7 8
1.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat diergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Bidang PAUD dan PNF


Disdikbud Kabupaten Donggala.

Mukmini, S. Pd
NIP. 19640926 1984122004

Anda mungkin juga menyukai