Menyatakan bahwa :
Menyatakan bahwa :
No. Uraian Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Angka kredit Jumlah Angka Keterangan/Bukti
Kegiatan Kegiatan Kredit fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROPESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Menyatakan bahwa :
Menyatakan bahwa :