Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. HILMY RIVAI M.Pd


NIP : 19680111 199003 1002
Pangkat/golonganruang/TMT : IV/b
Jabatan : Kepala Kantor Kemenag Kab. Sukabumi
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Sukabumi

Menyatakan bahwa :

Nama : Drs. H. ACEP, M.Pd


NIP : 19620703 199303 1002
Pangkat/golonganruang/TMT : Pembina Tk.1 Golongan ruang IV/b , TMT 1 April 2013
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya Tingkat Menengah
Unit Kerja : Kemenag Kab. Sukabumi

Telah mengikuti pendidikan sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/


Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGAWASAN AKADEMIK DAN MANAJERIAL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. HILMY RIVAI M.Pd


NIP : 19680111 199003 1002
Pangkat/golonganruang/TMT :IV/b
Jabatan : Kepala Kantor Kemenag Kab. Sukabumi
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Sukabumi

Menyatakan bahwa :

Nama : Drs. H. ACEP, M.Pd


NIP : 19620703 199303 1002
Pangkat/golonganruang/TMT : Pembina Tk.1 Golongan ruang IV/b , TMT 1 April 2013
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya Tingkat Menengah
Unit Kerja : Kemenag Kab. Sukabumi

Telah melakukan kegiatan pengawasan akademik dan manajerial sebagai berikut :

No. Uraian Tanggal Satuan Hasil Jumlah Volume Angka kredit Jumlah Angka Keterangan/Bukti
Kegiatan Kegiatan Kredit fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROPESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. HILMY RIVAI M.Pd


NIP : 19680111 199003 1002
Pangkat/golonganruang/TMT : IV/b
Jabatan : Kepala Kantor Kemenag Kab. Sukabumi
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Sukabumi

Menyatakan bahwa :

Nama : Drs. H. ACEP, M.Pd


NIP : 19620703 199303 1002
Pangkat/golonganruang/TMT : Pembina Tk.1 Golongan ruang IV/b , TMT 1 April 2013
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya Tingkat Menengah
Unit Kerja : Kemenag Kab. Sukabumi

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/


Hasil Volume Kredit Angka Bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebabaimana mestinya.


SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS POKOK
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. HILMY RIVAI M.Pd


NIP : 19680111 199003 1002
Pangkat/golonganruang/TMT :IV/b
Jabatan : Kepala Kantor Kemenag Kab. Sukabumi
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Sukabumi

Menyatakan bahwa :

Nama : Drs. H. ACEP, M.Pd


NIP : 19620703 199303 1002
Pangkat/golonganruang/TMT : Pembina Tk.1 Golongan ruang IV/b , TMT 1 April 2013
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya Tingkat Menengah
Unit Kerja : Kemenag Kab. Sukabumi

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas pokok sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan


Hasil Volume Kredit Angka /Bukti fisik
kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Sukabumi, April 2016
Atasan Langsung

Drs. H. HILMY RIVAI, M.Pd


NIP:19680111 199003 1002

Anda mungkin juga menyukai