SURATPERNYATAAN

LAMPIRAN II
PERATURAN BERSAMA MENTERI AGAMA

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 20 TAHUN 2005
NOMOR : 14 A TAHUN 2005
TANGGAL : 14 SEPTEMBER 2005
SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN DAN KONSULTASI NIKAH / RUJUK
Yangt bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. Sakri Nur, S.Ag

NIP : 19721204 201101 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata /III-c / 01-04-2019
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Tanasitolo
Unit kerja : Kantor Urusan Agama Kec. Tanasitolo
Menyatakan bahwa :

NIP : 19721204 201101 1 001
Jabatan : Penghulu Muda
Telah melakukan kegiatan pelayanan dan konsultasi nikah/ rujuk sebagai berikut :
Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Angka Bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1. Melakukan pendaftaran dan penelitian Berkas 2 0.01 No.1 terlampir
kelemgkapan andimistrasi pendaftaran
2. Mengolah dan memverifikasi data Laporan 2 0.006
3. Menyiapkan bukti pendaftaran N/R Surat Ket 2 0.002 No.1 terlampir
4. Membuat materi pengumuman N/R Naskah 2 0.004 No.1 terlampir
5. Memimpin pelaksanaan akad nikah Peristiwa 2 0.02 No.1 terlampir
6. Menerima dan melaksanakan taukil wali Peristiwa 2 0.006 No.1 terlampir
7. Memberikan khutbah/nasehat/do'a nikah Peristiwa 2 0.01 Terlampir
8. Memandu pembacaan Sighat taklik talak Peristiwa 2 0.004 Terlampir
JUMLAH 2 0.062
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Baru Tancung, 02 Mei 2019

Kepala KUA,
M. Sakri Nur, S.Ag

Nip. 19721204 201101 1 001
LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPENGHULUAN

NIP : 19721204 201101 1 001
Menyatakan bahwa :

NIP : 19721204 201101 1 001
Telah melakukan kegiatan pengembangan kepenghuluan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Angka Biukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1. Kordinasi Kegiatan Lintas Sektoral
di bidang kepenghuluan Laporan 1 0.01 terlampir

Kepala KUA,
M. Sakri Nur, S.Ag

Nip. 19721204 201101 1 001
LAMPIRAN IV
PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI PENGHULU

NIP : 19721204 201101 1 001
Menyatakan bahwa :

NIP : 19721204 201101 1 001
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi penghulu sebagai berikut :

Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1. Membuat Tulisan Ilmiah dibidang
kepenghuluan melalui media massa Karya

Kepala KUA,
M. Sakri Nur, S.Ag

Nip. 19721204 201101 1 001
LAMPIRAN V
PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
SURAT PERNYATAAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PENDUKUNG TUGAS
PENGHULU

NIP : 19721204 201101 1 001
Menyatakan bahwa :

NIP : 19721204 201101 1 001
Telah melakukan kegiatan pendukung tugas penghulu sebagai berikut :

Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1. Keikutsertaan dalam seminar Setiap kali Terlampir
2. Melakukan kegiatan pengabdian
masyarakat Setiap tahun SK Terlampir

Kepala KUA,
M. Sakri Nur, S.Ag

Nip. 19721204 201101 1 001
LAMPIRAN VI
PERATURAN BERSAMA
MENTERI AGAMA DAN
SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PENGHULU

NIP : 19721204 201101 1 001
Menyatakan bahwa :

NIP : 19721204 201101 1 001
Telah melakukan kegiatan pendukung tugas penghulu sebagai berikut :

Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.

Kepala KUA,
M. Sakri Nur, S.Ag

Nip. 19721204 201101 1 001

SURATPERNYATAAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURATPERNYATAAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN II

PERATURAN BERSAMA MENTERI AGAMA

Yangt bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Sakri Nur, S.Ag

Nama : M. Sakri Nur, S.Ag

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baru Tancung, 02 Mei 2019

M. Sakri Nur, S.Ag

Yangt bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Sakri Nur, S.Ag

Nama : M. Sakri Nur, S.Ag

Telah melakukan kegiatan pengembangan kepenghuluan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baru Tancung, 02 Mei 2019

M. Sakri Nur, S.Ag

Yangt bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Sakri Nur, S.Ag

Nama : M. Sakri Nur, S.Ag

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi penghulu sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baru Tancung, 02 Mei 2019

M. Sakri Nur, S.Ag

Yangt bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Sakri Nur, S.Ag

Nama : M. Sakri Nur, S.Ag

Telah melakukan kegiatan pendukung tugas penghulu sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baru Tancung, 02 Mei 2019

M. Sakri Nur, S.Ag

Yangt bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Sakri Nur, S.Ag

Nama : M. Sakri Nur, S.Ag

Telah melakukan kegiatan pendukung tugas penghulu sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baru Tancung, 02 Mei 2019

M. Sakri Nur, S.Ag

Anda mungkin juga menyukai