Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan

ANAK LAMPIAN 9
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2018
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PEMBINAAN JABATAN
FUNGSIONAL PENYULUH KELUARGA BERENCANA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN
KEGIATAN PENYULUH PROGRAM KKBPK
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN PROGRAM KKBPK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ZULKIFLI, S.E
Nip : 19711218 199803 1 002
Pangkat / Gol ruang : Penata Tk.I / (III/d)
Jabatan : Kasubbid Hubalila
Instansi : Perwakilan BKKBN Prov. Aceh
Menyatakan bahwa :
Nama : RAMANI
Nip : 19631231 200701 2 032
Pangkat / Gol ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : PKB Mahir
Telah Melakukan kegiatan Penyuluhan Program KKBPK sebagai berikut :
BULAN : JUNI 2019
Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
NO URAIAN KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Menyusun rencana kerja mingguan 10,17, 24 Juni
1 Rencana 3 Rencana 0.03 0.09 3 Rencana
Program KKBPK diwilayah binaan 2019
Menyusun rencana kerja bulanan
2 13 Juni 2019 Rencana 1 rencana 0.03 0.03 1 rencana
Program KKBPK diwilayah binaan
Melaksanakan Pembinaan Kelompok
3 19 Juni 2019 Laporan 1 laporan 0.05 0.05 1 Laporan
kegiatan Poktan BKB
kegiatan Poktan BKL
5 20 Juni 2019 Laporan 1 laporan 0.05 0.05 1 laporan
kegiatan Poktan BKR

kegiatan Poktan PIK-R
Monitoring dan evaluasi program

7 12, 26 Juni 2019 Laporan 2 Laporan 0.05 0.10 2 Laporan
KKBPK tgk. Desa
menyusun rencana pendataan

8 14 Juni 2019 Rencana 1 rencana 0.03 0.03 1 rencana
ditingkat kecamatan
JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT 0.45
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banda Aceh , 28 Juni 2019

Mengetahui :
Kasubbid Hubalila
ZULKIFLI, S.E
NIP. 19711218 199803 1 002
ANAK LAMPIAN 10
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2018
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKUKAN

KEGIATAN PELAYANAN PROGRAM KKBPK
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PROGRAM KKBPK
Nip : 19711218 199803 1 002
Menyatakan bahwa :
Nama : RAMANI
Nip : 19631231 200701 2 032
Jabatan : PKB Mahir
Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Program KKBPK sebagai berikut :

BULAN : JUNI 2019
Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
NO URAIAN KEGIATAN Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan Pembinaan 12 dan 14

1 Laporan 2 Laporan 0,03 0.06 2 Laporan
IMP/PPKBD/SUB PPKBD Juni 2019


Mengetahui :
Kasubbid Hubalila
ZULKIFLI, S.E
NIP. 19711218 199803 1 002
ANAK LAMPIAN 11
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2018

KEGIATAN PELAYANAN PROGRAM KKBPK
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGGERAKAN PROGRAM KKBPK
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nip : 19711218 199803 1 002
Menyatakan bahwa :
Nama : RAMANI
Nip : 19631231 200701 2 032
Jabatan : PKB Mahir
Telah Melakukan Kegiatan Penggerakan Program KKBPK sebagai berikut :
BULAN : JUNI 2019
Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
NO Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Melakukan Koordinasi dengan tokoh

1 17 Juni 2019 laporan 1 Laporan 0.05 0.05 1 Laporan
formal di tingkat kecamatan


Mengetahui :
Kasubbid Hubalila
ZULKIFLI, S.E
NIP. 19711218 199803 1 002
ANAK LAMPIAN 12
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2018

KEGIATAN PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK

Nip : 19711218 199803 1 002
Menyatakan bahwa :
Nama : RAMANI
Nip : 19631231 200701 2 032
Jabatan : PKB Mahir
Telah Melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :
BULAN : JUNI 2019
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
NO URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
membuat Media komunikasi, Informasi,

1. nihil nihil nihil nihil nihil nihil
Edukasi (KIE) dalam Bentuk Komplek
JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT


Mengetahui :
Kasubbid Hubalila
ZULKIFLI, S.E
NIP. 19711218 199803 1 002
ANAK LAMPIAN 14
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2018

KEGIATAN PENUNJANG PENYULUH
KELUARGA BERENCANA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PENYULUH KELUARGA BERENCANA

Nip : 19711218 199803 1 002
Menyatakan bahwa :
Nama : RAMANI
Nip : 19631231 200701 2 032
Jabatan : PKB Mahir
Telah Melakukan Kegiatan Pengembangan Program KKBPK sebagai berikut :
BULAN : JUNI 2019
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
NO URAIAN KEGIATAN Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Keanggotaan dalam Organisasi profesi
sebagai pengurus (IpeKB) Setiap
1 Tahun 0.750 0.75 SK
Tahun
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kasubbid Hubalila
ZULKIFLI, S.E
NIP. 19711218 199803 1 002
ANAK LAMPIAN 15
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2018
SURAT PENYAMPAIAN USULAN PENILAIAN

DAN PENETAPAN ANGKA KREDIT BAGI JABATAN
Kepada Yth :
Ketua Tim Penilai Kinerja
Jabatan Fungsional Penyuluh Keluarga Berencana
Di
Tempat
1. Bersama ini kami sampaikan bahwa usulan penilaian danpenetapan angka kredit atas nama-nama pejabat
fungsional Penyuluh Keluarga Berencana dan bukti fisiknya, sebagai berikut :
USULAN
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN ANGA CATATAN
GOLONGAN RUANG
KREDIT
1 2 3 4 5 6
1 nihil nihil nihil nihil nihil
2. Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui :
Kasubbid Hubalila
ZULKIFLI, S.E
NIP. 19711218 199803 1 002
2019
1 002
ANAK LAMPIAN 1
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2018
SURAT PERNYATAAN MELAKSNAKAN

TUGAS SATU TINGKAT DI ATAS ATAU
DI BAWAH JENJANG JABATAN
SURAT PERYATAAN
MELAKSNAKAN TUGAS SATU TINGKAT DI ATAS ATAU DI BAWAH
JENJANG JABATAN PENYULUH KELUARGA BERENCANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nip : 19711218 199803 1 002
Menyatakan bahwa :
Nama : RAMANI
Nip : 19631231 200701 2 032
Jabatan : PKB Mahir
Telah melaksnakan tugas jabatan Fungsional Penyuluh Keluarga Berencana
(satu tingkat di bawah/di atas jenjang jabatan)*
BULAN : JUNI 2019
Angka
Jumlah Jumlah
Angka Kredit x Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit 80% atau Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
100%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10, 11, 18, 21,

1 Melakukan KIE Perorangan 24, 25, 28 Juni Laporan 7 Laporan 0.01 0.01 0.07 7 laporan
2019
Melakukan pembentukan poktan

2 27 Juni 2019 Laporan 1 laporan 0.02 0.02 0.02 1 laporan
BKL
melakukan pengolahan data hasil

pendataan ditingkat desa
Melakukan rekapitulasi Hasil

Pendataan
TOTAL ANGKA KREDIT 0.12
Banda Aceh, 28 Juni 2019

Mengetahui
Kasubbid Hubalila
ZULKIFLI, S.E
NIP. 19711218 199803 1 002

Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANAK LAMPIAN 9

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

Melaksanakan Pembinaan Kelompok

Monitoring dan evaluasi program

menyusun rencana pendataan

JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT 0.45

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banda Aceh , 28 Juni 2019

SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKUKAN

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Program KKBPK sebagai berikut :

Melakukan Pembinaan 12 dan 14

JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT 0.06

Banda Aceh , 28 Juni 2019

SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Melakukan Koordinasi dengan tokoh

JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT 0.05

Banda Aceh , 28 Juni 2019

SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

membuat Media komunikasi, Informasi,

JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT

Banda Aceh , 28 Juni 2019

SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

JUMLAH TOTAL ANGKA KREDIT 0.75

Banda Aceh , 28 Juni 2019

SURAT PENYAMPAIAN USULAN PENILAIAN

1 nihil nihil nihil nihil nihil

2. Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Banda Aceh , 28 Juni 2019

SURAT PERNYATAAN MELAKSNAKAN

10, 11, 18, 21,

Melakukan pembentukan poktan

melakukan pengolahan data hasil

Melakukan rekapitulasi Hasil

TOTAL ANGKA KREDIT 0.12

Banda Aceh, 28 Juni 2019

Anda mungkin juga menyukai