Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN


KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V;PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SRI ASTUTI, S.Pd.SD
NIP : 19741028 199803 2 004
NUPTK : 4360752654300023
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 4 Nampu
Menyatakan bahwa :
Nama : MUHAMMAD SHODIQ AL-ANSHORI, S.Pd.SD
NIP : 19880312 200902 1 001
NUPTK : 5644766667110022
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tingkat 1, III/b TMT 01 April 2020
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 4 Nampu
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Januari
1. Pengurus aktif PGRI 2022 s.d S. Ket 1 th 1,000 1,000 Surat Keterangan
Des 2022

Januari
2. Anggota aktif Pramuka 2022 s.d S. Ket 1 th 0,750 0,750 Surat Keterangan
Des 2022

3.

Jumlah 1,750

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nampu, 31 Desember 2022

Kepala Sekolah

SRI ASTUTI, S.Pd.SD


NIP. 19741028 199803 2 004

Anda mungkin juga menyukai