Anda di halaman 1dari 1

Lampiran IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN


KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SYAMSIMAR, S.Pd.
NIP : 196512311989032061
Pangkat/Golongan ruang : Pembina Tingkat I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP N 5 Bukittinggi

Menyatakan bahwa :
Nama : MIRA ANGRAINI, S.Pd.
NIP : 198003302009012001
Pangkat/Golongan ruang : Penata / III.c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SMPN 5 Bukittinggi

Telah melakukan Kegiatan penunjang tugas guru sebagai berikut :


JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Anggota PGRI 0.750 Kartu Anggota
Jumlah 0.750

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Bukittinggi, 31 Desember 2021


Kepala Sekolah

SYAMSIMAR, S.Pd.
NIP. 196512311989032061

Anda mungkin juga menyukai