LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGAR
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Antonius, S.Sos
NIP : 19750612 201902 1002
NUPTK :
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Ketungau Hulu

Menyatakan bahwa :
Nama : John Pratomo,S.Pd
NIP : 19930612 200604 1023
NUPTK
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda/IIIa/
Jabatan : Guru Penjasorkes Ahli Pertama
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Ketungau Hulu

Telah melaksanakan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah
Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume
Kredit
Kegiatan
1 2 3 4 5 6
Melaksanakan kegiatan yang
1.
mendukung tugas guru
a. Membimbing siswa dalam
1-Sep-19 Laporan 1 0.17
ekstrakurikuler
b. Pengawas ujian penilaian dan
evaluasi terhadap proses dan hasil 12-Sep-19 SK 1 0.08
belajar
15 Januari
c. Menjadi Panitia Porseni daerah SK 1 1
2020

2 Perolehan Penghargaan Tanda Jasa

a. Memperoleh penghargaan Satya
11 Mei 2020 Sertifikat/Piagam 1 2
Lancana Karya Sastra
b. Memperoleh penghargaan 15 Juli 2020 Sertifikat/Piagam 1 1
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mest
\\

Pontianak,
Kepala Sekolah

Antonius, S.Sos
NIP. 19750612 200604 1023
IDIKAN NASIONAL DAN
N KEPEGAWAIAN NEGARA
03/V/PB/2010
14 Tahun 2010

URU

Jumlah
Keterangan/b
Angka
ukti fisik
Kredit
7 8

0.17 PKG

0.08 PKG

1 PKG
 2 PKG
1 PKG

akan sebagaimana mestinya

200604 1023