LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUASNIL,MM.Pd
NIP : 19661224 200011 1 001
NUPTK : 7556744648200013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / III c / 01- 10 - 2017
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 002 Sungai Beduk
Menyatakan bahwa :
Nama : RUBIAH, S, S.Pd.SD
NIP : 19690310 200010 2 001
NUPTK : 2642747646300000
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / III b / 01-10-2017
Jabatan : Guru Pertama
Unit Kerja : SDN 002 Sungai Beduk

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. menjadi pengawas 1 1 0,080 0,080 SK pengawas
penilaian dan evaluasi ujian sekolah
terhadap proses dan hasil
belajar ( 2017 )

2. Menjadi anggota aktif 0,750 0,750 - Kartu PGRI

profesi ( PGRI )

Jumlah 0,83 0,830

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Batam, 31 Desember 2017

Kepala Sekolah

YUASNIL, MM.Pd
NIP. 19661224 200011 1 001