LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARJUNDA, S.Pd.SD.
NIP : 19640108 198412 1 002
NUPTK : 3836 7426 4630 0002
Pangkat/golongan ruang/TMT : IV B / PEMBINA TK I/ 01-04-2020
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SDN 8 TERENTANG

Menyatakan bahwa :
Nama : M. YASIN, S.Pd.
NIP : 19790510 200903 1 008
NUPTK : 4842 7576 6020 0002
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TK.1 / III.B / 01-10-2018
Jabatan : GURU PERTAMA
Unit Kerja : SDN 8 TERENTANG

Telah melaksanakan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Membimbing siswa dalam praktik kerja
1. nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan
yang sejenisnya
a. Tahun 2018 Lap.Kinerja 0,480 0,480
b. Tahun 2019 Lap.Kinerja 0,480 0,480
c. Tahun 2020 Lap.Kinerja 0,480 0,480
d. Tahun 2021 Lap.Kinerja 0,480 0,480
3. Menjadi Pengawas UN dan UAS SK.Panitia 0,080 0,160
Menjadi Pengurus Cabang organisasi
4. SK.Pengurus 1,000 4,000
PGRI
Menjadi pengurus Pusat Kegiatan Guru
5. -
(PKG) 2 tahun
6. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan -
Jumlah 3,000 6,080

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
Terentang, …. Februari 2022
Kepala Sekolah

HARJUNDA, S.Pd.SD
NIP. 19640108 198412 1 002