LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. HASYIMI, M.Pd
NIP : 19663107 1990021 1 001
NUPTK : 1138 7346 3720 0003
Pangkat/golongan ruang/TMT : PEMBINA/IV/a/1 APRIL 2004
Jabatan : PENGAWAS PEMBINA GUGUS 3
Unit Kerja : UPTD KECAMATAN PONTIANAK BARAT

Menyatakan bahwa :
Nama : Drs. Herwani, MM
NIP : 19700806 199408 1 004
Tempat / Tanggal lahir : Pontianak, 6 Agustus 1970
Pangkat / Jabatan / Golongan : Pembina /Guru Pembina /IV-a
TMT Sebagai Guru : 1 - 8 - 1994
Masa Kerja : 16 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir / Spesialisasi : S-2 /SDM.
Program Keahlian yang diambil : MSDM

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri
Surat
Kegiatan Kolektif 2 s.d 17 keterangan Terlampir
Laporan per 10 keg 0,15 1,5
Kelompok Kerja Guru November
kejadian
2013

Bimbingan Teknis 20 s.d 25 Surat Undangan

Calon Tim Penilai September Surat Tugas Terlampir
Pusat Jabatan 2013 Sertifikat Hasil 60 Jp 1 1,0
Pelatihan
Fungsional Guru dan
Angka Kreditnya
Jumlah 2.5
2 Melaksanakan
Publikasi Ilmiah
1. PTS Laporan PTS 1 4 4 Terlampir

Jumlah 4.0
Jumlah 6.5
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pontianak, 22 Desember 2013

Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

Drs. HASYIMI, M.Pd

NIP. 19663107 1990021 1 001