Lampiran IV PERATURAN BERSAMA

: MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budiman, S.Pd.,M.Si,
NIP : 197104211998031002
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/ IVb
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MAN 2 Polewali Mandar
Menyatakan bahwa :
Nama : St. Ida Astuti, S. Pd
NIP : 198606122009122006
NUPTK : 9944764665220002
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata/IIIc/01 April 2016
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : MAN 2 Polewali Mandar

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menjadi pengawas ujian 2016-2020 4 4 0,08 0,32 SK
sekolah
2. Menjadi Anggota aktif 2016-2020 5 5 0,75 3,75 SK
PGRI
3. Menerima penghargaan 2020 1 1 1 1 SK
satya lencana 10 tahun

Jumlah 5,07

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Polewali Mandar, 24 Juni 2021

Kepala Madrasah

Budiman, S.Pd.,M.Si.
NIP. 197104211998031002