Lampiran PERATURAN BERSAMA

II : MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budiman, S.Pd.,M.Si,
NIP : 197104211998031002
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina Tk.I/ IVb
Jabatan : Kepala Madrasah
Unit Kerja : MAN 2 Polewali Mandar
Menyatakan bahwa :
Nama : St. Ida Astuti, S. Pd
NIP : 198606122009122006
NUPTK : 9944764665220002
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata/IIIc/01 April 2016
Jabatan : Guru Muda
Unit Kerja : MAN 2 Polewali Mandar

Telah melakukan Kegiatan Pembelajaran/Pembimbingan dan Tugas tertentu, sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN KINERJA
No URAIAN
NILAI KATEGORI
A. Melaksanakan proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
1. Tahun 2016 10,13 Baik
2. Tahun 2017 10,13 Baik
3. Tahun 2018 10,13 Baik
4. Tahun 2019 10,13 Baik
5. Tahun 2020 10,13 Baik
Jumlah 50,65
B. Melaksanakan proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut
hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
1. Kepala Laboratorium
a. Tahun 2016 10,13 Baik
b. Tahun 2017 10,13 Baik
c. Tahun 2018 10,13 Baik
d. Tahun 2019 10,13 Baik
e. Tahun 2020 10,13 Baik
Jumlah 50,65
2. Wali Kelas
a. Tahun 2016 1,01 Baik
b. Tahun 2017 1,01 Baik
c. Tahun 2019 1,01 Baik
d. Tahun 2020 1,01 Baik
Jumlah 4,04

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Polewali Mandar, 24 Juni 2021

Kepala Madrasah

Budiman, S.Pd.,M.Si.
NIP. 197104211998031002