CONTOH : LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
BERKELANJUTAN NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : I Wayan Sarman, M.Pd
NIP : 196910101994031011
NUPTK : 4342747649200093
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Provinsi Kalimantan Tengah
Menyatakan bahwa :
Nama : Sri Yanuarti, S.Pd
NIP : 197201071998022004
NUPTK : 4342747649200093
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat I, IV/b
Jabatan : Guru Bahasa Inggris
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Palangka Raya

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Angk Jumlah
Satuan Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume a Angka
Hasil bukti fisik
Kegiatan Kredit Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Pelatihan narasumber 26 – Sertifikat 1 kali dan 1,00 1,00 Surat Tugas,
nasional diklat 30April 52 JP dan 1 Naskah Sertifikat, dan
kurikulum 2013 bagi 2016 Laporan laporan Laporan
kepala sekolah dan PD Pengembangan
pengawas sekolah Diri

b. Diklat Penyusunan 9 sd 30 Sertifikat 1 kali dan 2,00 2,00 Surat Tugas dan
Soal HOTS In On In Desember 82 JP dan 1 Naskah Laporan
2019 Laporan laporan Pengembangan
PD Diri

c. Bimtek Penyusunan 25 – 28 Sertifikat 1 kali dan 1,00 1,00 Surat Tugas dan
DUPAK secara Daring Februari 32 JP dan 1 Naskah Laporan
2021 Laporan laporan Pengembangan
PD Diri

d. Mengikuti kegiatan 6, 13, 20, Sertifikat 4 kali dan 0,15 0,60 Surat Tugas dan
kolektif guru di dan 27 dan 1 Naskah Laporan
KKG/MGMP Maret Laporan laporan Pengembangan
2016 PD Diri

Jumlah 4,60
 2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah Pengan-
a. Membuat Modul PJJ 2 sd 15 tar 1 Modul 1,00 1,50 Pengantar dari
Daring KD Discussion Desember Kadisdik Kepala Dinas dan
Text 2020 Prov Modul
b. Membuat Makalah 4 sd 25 dan
Strategi Guru Januari Modul Makalah disimpan
Mengimplementasikan 2020 Makalah 1 Makalah 2,00 2,00 di Perpustkaan
PJJ Daring Sinkronus di Sekolah setelah
dan LMS seminar disemnarkan
kan di dengan 3 orang
KKG/ pemakalah dan
MGMP ada Panitia
Jumlah 3,50
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
a. Membuat 12 Video Agustus 12 6 Laporan Kateg 12,00 6 Laporan dan
Pembinaan 2020 sd Video pembuata ori disertai
Februari share n Youtube segde pengesahan KS
2021 Youtube rhana

Jumlah 15,50

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.............., .........................
Kepala Sekolah/Pengawas Sekolah

................................................
NIP