LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 10 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : URIFAH, M.M.Pd
NIP : 196708111994032005
NUPTK : 2143745648300033
Pangkat/golongan ruang/TMT : PEMBINA / IV A/ 01-04-2021
Jabatan : GURU MADYA / KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SDN WONOCOLO 4 KEC. TAMAN
Menyatakan bahwa :
Nama : AHBAYASAB, S.Pd.SD
NIP : 196612012006041011
NUPTK : 7533744620053
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TK. I/III b/ 01-10-2019
Jabatan : GURU PERTAMA
Unit Kerja : SDN WONOCOLO 4 KEC. TAMAN

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Juml
ah
Jumlah
Volu Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Angka
me Kredit bukti fisik
Kredit
Kegia
tan
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Kegiatan kolektif Jan s/d Des Surat tugas, 10 0,1 1 Surat tugas, laporan
hasil kegiatan
guru (KKG) 2019 laporan hasil
10 x kegiatan kegiatan

b. Kegiatan Surat tugas, 1 1 1 Surat tugas, laporan

Pengembangan November laporan hasil hasil kegiatan
Keprofesian 2020 kegiatan
Berkelanjutan
Gerakan Literasi
KKKS Kec. Taman

c. Kegiatan kolektif Jan s/d Des Surat tugas, 10 0,1 1 Surat tugas, laporan
guru (KKG) 2020 laporan hasil hasil kegiatan
10 x kegiatan kegiatan

25 Februari laporan hasil 1 1 1 laporan hasil

d. Workshop Penulisan 2021 kegiatan kegiatan, sertifikat
Kisi-kisi ujian sekolah
dasar

15 Maret Surat Tugas, 1 1 1 Surat tugas, laporan

e. PKB Tahun 2021 s.d 31 laporan hasil hasil kegiatan,
Maret 2021 kegiatan sertifikat

Jumlah 23 5

2. Melaksanakan 2020 Makalah 1 2 2 Makalah

Puplikasi Ilmiah
a. Penerapan Media
pembelajaran
“Gabibul” garis
bilangan bulan untuk
meningkatkan hasil
belajar peserta didik
kelas IV SD Negeri
Wonocolo 4
b. Pemanfaatan Media 2021 Makalah 1 2 2 Makalah
Taksica “Kotak Sifat
Cahaya) untuk
Meningkatkan
Keterampilan
 Kerjasama dan
Komunikasi pada
Peserta Didik kelas
IV SD Negeri
Wonocolo 4
Jumlah
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
a. Alat peraga Power Desember Laporan 1 1 1 Laporan alat
Point ‘Gabibul” 2020 Pembuatan perga
Garis Bilangan Bulat alat peraga

b. Alat peraga “Taksica November Laporan 1 1 1 Laporan alat

(Kotak Sifat 2021 Pembuatan perga
Cahaya)” alat peraga

c. Alat peraga
“Takebudi (Peta
Keragaman Budaya Februari Laporan 1 1 1 Laporan alat
Indonesia)” 2022 Pembuatan perga
alat peraga

Jumlah 3 - 3

Jumlah
28 12

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sidoarjo, 30 Juni 2022
Kepala Sekolah

URIFAH, M.M.Pd
NIP. 196708111994032005