LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD FARHI, S. Pd., S.H.I

NIP : 196803242005011003
NUPTK : 9656746649200002
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. I / IV.B
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPT Pendidikan SMP Negeri 2 Cikupa
Menyatakan bahwa :

Nama : DIAH SETIYAWATI, M. Pd

NIP : 197006201998022004
NUPTK : 5952748650300012
Pangkat / Golongan Ruang /TMT : Pembina Tk. I / IV. B
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : UPT Pendidikan SMP Negeri 2 Cikupa

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :

HASIL PENILAIAN
NO URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan tugas tertentu
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian :
1 Tahun 2016
2 Tahun 2017
1 Tahun 2018
2 Tahun 2019
B. Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan.
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1 Menjadi pengawas Ujian Nasional pada tahun 2018 - 2019

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing –
masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang,
Kepala UPT Pendidikan
SMP Negeri 2 Cikupa

MOHAMAD FARHI, S. Pd., S.H.I.

NIP. 196803242005011003
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD FARHI, S. Pd., S.H.I

NIP : 196803242005011003
NUPTK : 9656746649200002
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. I / IV.B
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPT Pendidikan SMP Negeri 2 Cikupa
Menyatakan bahwa :

Nama : DIAH SETIYAWATI, M. Pd

NIP : 197006201998022004
NUPTK : 5952748650300012
Pangkat / Golongan Ruang /TMT : Pembina Tk. I / IV. B
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : UPT Pendidikan SMP Negeri 2 Cikupa

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan
Pengembangan Diri
1.

2.

Jumlah
2 Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
1.

Jumlah
3 Melaksanakan Karya
Inovatif
1.

Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tangerang,
Kepala UPT Pendidikan
SMP Negeri 2 Cikupa

MOHAMAD FARHI, S. Pd., S.H.I.

NIP. 196803242005011003
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD FARHI, S. Pd., S.H.I

NIP : 196803242005011003
NUPTK : 9656746649200002
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. I / IV.B
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPT Pendidikan SMP Negeri 2 Cikupa
Menyatakan bahwa :

Nama : DIAH SETIYAWATI, M. Pd

NIP : 197006201998022004
NUPTK : 5952748650300012
Pangkat / Golongan Ruang /TMT : Pembina Tk. I / IV. B
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : UPT Pendidikan SMP Negeri 2 Cikupa

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
SATUAN ANGKA KETERANGAN
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA
HASIL KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8

JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tangerang,
Kepala UPT Pendidikan
SMP Negeri 2 Cikupa

MOHAMAD FARHI, S. Pd., S.H.I.

NIP. 196803242005011003
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN

FUNGSIONAL GURU
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor :.................................

Masa penilaian bulan : Januari 2016 s.d Januari 2020

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama DIAH SETIYAWATI, M. Pd
2 NIP 197006201998022004
3 NUPTK 5952748650300012
4 Nomor Seri KARPEG H 010618
5 Pangkat / Golongan Ruang /TMT Pembina Tk. I / IV.B / 01 – 10 – 2016
6 Tempat dan Tanggal Lahir Banjarnegara, 20 Juni 1970
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S.2 Teknologi Pembelajaran
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Madya
Lama 18 Tahun 08 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 22 Tahun 04 Bulan
11 Unit Kerja
II 1 PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1. Mengikuti Pendidikan dan memperoleh
100,000 00,000 100,000
gelar/ijazah/akta
2. Mengikuti Pelatihan Prajabatan 3,000
B Pembelajaran / bimbingan dan tugas tertentu 269,790 121,382 418,172
C Pengembangan Keprofesian berkelanjutan
1. Melaksanakan Pengembangan Diri 20,000 4,000 24,000
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah 0,000 12,000 12,000
3. Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 419,790 137,382 557,172
2 USUR PENUNJANG
Ijazah yang tidak sesuai 0,000 10,000 10,000
Penunjang tugas guru 6,700 10,000 16,700
JUMLAH UNSUR PENUNGJANG 426,490 157,382 583,872
III DAPAT/BELUM DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN Guru Madya
PANGKAT Pembina Utama Muda : Golongan IV - C

Ditetapkan di Tangerang
Pada Tanggal :
a.n Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Sekertaris Jendral

MOHAMAD FARHI, S. Pd., S.H.I.

NIP. 196803242005011003