SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

TANDA TANGAN
NO NAMA ORANG TUA / WALI NAMA PESERTA DIDIK KELAS
ORANG TUA / WALI
1 KHOLID BAEDILAH 1

2 MUHAMMAD SANDY 1

3 AENI AMELIA 3

4 ANINDITA KHARINNISWA
3
KAENI

5 RONZI HIDAYAT 3

6 WULAN SUCI RAHMADANI 3

7 AL – JIKRI 4

8 M, ANGGADA SUKMA 4

9 ABDI STIAWAN 5

10 APINA SARIRAHAYU 5

11 ARTO 5

12 DIDIK KUMALA 5

13 FATMAWATI 5

14 FEBRIANTI LESTARI NURRANI 5

15 FITRIANA 5

16 RADITTYA 5

17 RECI RIANNI 5

18 YOGI MAULANA 5

19 BELA SAPINA 6

20 FARADIT 6

21 JORDIYANSAH 6

22 KHALISTA AURALYA 6

23 PUSPA INDRIYANI 6

TANDA TANGAN
NO NAMA ORANG TUA / WALI NAMA PESERTA DIDIK KELAS
 ORANG TUA / WALI

24 RAVA 6

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : MUHAMAD AMIN, S.Pd.SD
Nama Satuan Pendidikan : SD Negeri 004 Bukit Tambun
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Soekarno Hatta
No KTP : 2105010808660001

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Untuk tindak lanjut dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya
Pemberi Kuasa

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bukit Tambun, 20 Maret 2022

Kepala Sekolah

MUHAMAD AMIN, S.Pd.SD

NIP. 19660808 199103 1 014