PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KECAMATAN CAMPAKAMULYA
SD NEGERI CINTAWINAYA
Alamat: Kp. Tegallega RT 08 RW 02 Desa Cibanggala Kec.Campakamulya Kab. Cianjur - 43269

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENARIKAN DANA OLEH KUASA PENERIMA PIP

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :

Nama : HERI YANTO, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SD Negeri Cintawinya
Alamat : Kp. Tegallega Desa Cibanggala Kecamatan Campakamulya
Kab/ Kota : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung Jawab sepenuhnya untuk melakukan penarikan dana PIP Dikdasmen pemberian
kuasa dari sejumlah 40 peserta didik dengan jumlah dana sebesar Rp. 15.750.000,- disatuan
pendidikan saya sesuai surat kuasa penarikan dana PIP Dikdasmen, dengan lasan sebagai
berikut (Tandai (v) yang dipilih) :
a. Lokasi tempat tinggal dan satuan pendidikan Peserta Didik berada di :
 Daerah khusus yang ditetapkan oleh kementrian
 Daerah yang sedang mengalami bencara yang ditetapkan oleh pemerintah Daerah
atau Pemerintah Pusat; dan/atau
 Daerah lain yang sulit untuk mengakses ke bangk penyalur berdasarkan rekomendasi
Pemerintah Daerah
b. Peserta Didik/ Orang Tua / Wali yang tidak memungkinkan untuk melakukan aktivasi
rekening secara langsung yang disebabkan karena :
 Sedang sakit;
 Penyandang disabilitas;
 Diundang dalam acara kunjungan kerja pemerintah: dan/atau
 Kondisi sulit lainya berdasarkan rekomendasi Pemerintah Daerah
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyerahkan dana kepada peserta didik penerima dana
PIP Dikdasmen sesuai surat kuasa penarikan dana PIP Dikdasmen dalam waktu paling lambat
7 ( tujuh) hari kerja setelah penarikan dana dilakukan.
3. Menyampaikan laporan penarikan dana kepada dinas pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota
dalam waktu paling lambat 7 (tujuh ) hari kerja setelah penarikan dana dilakukan dengan
melampirkan Format Surat Tanda Serah Terima Dana Melalui Kuasa yang telah diisi dan
ditandatangani
4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hokum bauk pidana maupun perdata terkait dengan
penarikan dana PIP Dikdasmen , maka saya siap untuk bertanggung jawab sesuai ketentuan
hokum yang berlaku

Demikian surat pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini saya buat denga kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Cintawinaya, 10 Mei 2023

Kepala Sekolah

HERI YANTO, S.Pd

NIP. 197605062007011009
 SURAT KUASA
Penarikan Dana Rekening SimPel

Tanda Tangan Orang Tua

No Nama Orang Tua/ Wali Nama Peserta Didik Kelas
wali

1 PUPUN REHAN RAMADAN 5  

2 NEVI VINAYUNGAN SITI SALWA AULIA PUTRI 6  
3 TEULIS ARYA ALIANSYAH 5  
4 EYEN SITI SALWA 6  
5 TITA M AGUS FATURAHMAN 1  
6 YIYIN NURAJIJAH MUHAMAD QUSTHONI ALMAHALI 3  
7 PATIMAH UMAYAH 6  
8 RONASIYAH M RIPAN MAULANA 6  
9 AISYAH MUHAMAD YAHYA AL NURMAN 1  
10 SUSILAWATI MUHAMAD ARIA NUDATAR 2  
11 ROSIAH KARINA ADELIA PUTRI 6  
12 YANTI WULAN DESTIANI 5  
13 INA MUHAMAD MUKTI HIDAYATULOH 3  
14 NURYATI D ULMA SAKINAH 3  
15 AI SUSI M ISHAK GOJALI 4  
16 YATI AAH GOZALI 5  
17 ALIS MUHAMAD YUKIYA 5  
18 NIA NURASTRIANI MUHAMAD AGISNA 1  
19 IDAH SITI SANIAH 3  
20 RAHMAWATI AHMAD MUPIK 1  
21 SINTAWATI AQILA NURTANZILA 4  
22 YATI SITI NURAISAH 4  
23 IMAS RINI ANGGRAENI 1  
24 SITI HOLISOH SITI SALSABILA 3  
25 NURASIAH HIDAYAT ALPIKRI 1  
26 JANAH SITI RAHMAH 5  
27 YULIANTI WASPI ISMAUL HASANAH 6  
NENG NADIVA AURIA RIGINA
28 EYET 6  
FUTRI
29 UCU LISNAWATI SILPA AULIA 6  
30 WAIKAH DEWI KIRANA 2  
31 ATI MULYATI AI RESTI 5  
32 SUPIATI MUHAMAD AKBAR 5  
33 SITI MUDRIKAH KALISTA NURPADILAH 5  
34 ASIH MUHAMAD RAJIB GUNAWAN 1  
35 NURHASANAH MUHAMMAD RAKAN WATRATAN 6  
36 ROSIAH SALMAN YEPI ALPARISI 6  
37 IMAS SILFIA NURAZIZAH 3  
 38 HALIMAH M FAQIH DZAQIRI 1  
39 NURSAMSIAH AHMAD JENI 5  
40 MUSPIKAH SITI DALPA PAUZIAH 3  
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : HERI YANTO, S.Pd

NIK : 3203250605760002
Alamat : Kp. Cibayongbong RT 002/001
Desa Cibanggala Kecamatan Campakamulya
Kabupaten Cianjur
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Satuan Pendidikan : SD Negeri Cintawinaya
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

---KHUSUS---

Untuk dana atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA dalam melaksanakan penarikan dana
Rekening Simpel atas nama PEMBERI KUASA pada Bank Penyalur tempat pelaksanaan
penariakan dana rekening Simpel

Untuk itu PENERIMA KUASA berhak mendapat di Bank penyalur, melaksanakan penyerahan
persyaratan dokumen untuk penarikan dana pada Rekening Simpel atas nama peserta didik
PEMBERI KUASA kepada bank penyalur, menerima dana yang telah ditarik dari tabungan Simpel
atas nama peserta didik PEMBERI KUASA dari Bank Penyalur, dan melakukan segala sesuatu
tindakan yang diperbolehkan hukum guna kepentingan penarikan dana rekening Simpel PEMBERI
KUASA.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Cintawinaya, 10 Mei 2023

Kepala Sekolah

HERI YANTO, S.Pd

NIP. 197605062007011009

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

 DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN CAMPAKAMULYA
SD NEGERI CINTAWINAYA
Alamat: Kp. Tegallega RT 08 RW 02 Desa Cibanggala Kec. Campakamulya Kab. Cianjur - 43269

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :

Nama : HERI YANTO, S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SD Negeri Cintawinya
Alamat : Kp. Tegallega Desa Cibanggala Kecamatan Campakamulya
Kab/ Kota : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Menerangkan bahwa SDN Cintawinaya Kecamatan Campakamulya Kabupaten Cianjur merupakan

sekolah dengan siswa penerima PIP.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui.

Cintawinaya, 10 Mei 2023

Kepala Sekolah

HERI YANTO, S.Pd

NIP. 197605062007011009