‫مؤسسةالتربيةالمعهداإلسالمي شفاعةالطالب‬

YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN SYAFA`ATUT THULAB

MTs SYAFA`ATUT THULAB
TERAKREDITASI “B”
AKTE NOTARIS : ELLAN BRAKSAN, SH., M.KN, 02 TANGGAL 01 DESEMBER 2016
Alamat : Jalan Patra Tani, Desa Bakung, Kec.Indralaya Utara, Kab.Ogan Ilir, Sumatera Selatan 30662

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PROGRAM INDONESIA PINTAR
TAHAP 1 TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRI HIDAYATULLAH S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs Syafa’atut Thulab
Alamat : Desa Bakung Kec. Indralaya Utara
Kab/Kota : Ogan Ilir
Provinsi : Sumatera Selatan

Dengan ini menyatakan;

1. Bertanggung jawab untuk mencairkan dana bantuan social Program
Indonesia Pintar (PIP) secara kolektif sejumlah 79 siswa dengan total
jumlah dana bantuan sebesar Rp. 39.000.000-, (Tiga Puluh Sembilan
Juta Rupiah) sebagaimana surat kuasa sebagaimana terlampir;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyalurkan/memberikan
dana kepada siswa madrasah penerima manfaat PIP sesuai surat
kuasa pengambilan dana PIP dalam waktu paling lambat 5 hari kerja
setelah pencairan kolektif dilakukan;
3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana
maupun perdata terkait dengan pencairan PIP secara kolektif ini,
maka saya siap bertanggung jawab secara hukum.

Demikian surat pertanggung jawaban mutlak ini saya buat dengan

kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Bakung, Mei 2023

Mengetahui/Menyetujui Kepala Madrasah,

Kepala/Kasi Penmad/Kasi Pendis
Kan Kemenag Kab/Kota

Materi 10000

............................................... ANDRI HIDAYATULLAH S.Pd.I

NIP. - NIP. -
 SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN PIP

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABDUL GHOFUR

Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………..
Alamat : PP Syafa’atut Thulab Desa Bakung Kec.Indralaya
Utara Kab. Ogan Ilir
No. KTP -
No. Telepon -

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ANDRI HIDAYATULLAH S.Pd.I

Tempat/Tgl. Lahir : Marga Kencana, 19 Agustus 1990
Alamat : Jln Patra Tani Desa Bakung Kec. Indralaya Utara
Kab. Ogan Ilir Prov. Sumatera Selatan
No. KTP 1812011908900004
No. Telepon 0852 6630 4895

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan ini saya sebagai pemberi kuasa, memberikan kuasa kepada

penerima kuasa untuk melakukan pengambilan uang secara tunai pada
rekening PIP milik saya, dengan data-data sebagai berikut;

No. Rekening : 1120019228019

Atas Nama : ABDUL GHOFUR
Nama Bank : Mandiri KCP Ogan Ilir Indralaya

Segala akibat yang timbul akibat pemberian kuasa ini menjadi

tanggungjawab pemberi kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT.
Bank........... (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang
timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagamana
mestinya.

Bakung, Mei 2023

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Materai 10.000

ANDRI HIDAYATULLAH S.Pd.I ABDUL GHOFUR

NIP. - NIS.-
 SURAT KUASA KOLEKTIF AKTIVASI/PENCAIRAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Tanda
Nama Peserta SK
No Nama Madrasah Kelas Tangan
Didik Penyaluran
(Siswa)
1 ABDUL GHOFUR MTs Syafa’atut Thulab 8
2 ADITIA WIJAYA MTs Syafa’atut Thulab 8
3 AHMAD HABIB MTs Syafa’atut Thulab 8
RAMDHANI
4 AIRIN AMANDA MTs Syafa’atut Thulab 8
5 CANDRA KIRANA MTs Syafa’atut Thulab 8
6 CINDY AYUDINA MTs Syafa’atut Thulab 8
AGUSTIN
7 DIMAS DWI PANGGA MTs Syafa’atut Thulab 8
8 DINDA BAROKAH MTs Syafa’atut Thulab 8
MINALLAH
9 EKA NUR HASANAH MTs Syafa’atut Thulab 8
10 FAUZIA NURALISA MTs Syafa’atut Thulab 8
11 FITRI RAHMADANI MTs Syafa’atut Thulab 8
12 FIYA ZAHIROTUSSITTA MTs Syafa’atut Thulab 8
13 HERMAWAN MTs Syafa’atut Thulab 8
14 IVAN FADLUL ARIANSAH MTs Syafa’atut Thulab 8
15 M. NASUHA MTs Syafa’atut Thulab 8
16 MARVEL DWI PRAYOGA MTs Syafa’atut Thulab 8
17 MUHAMMAD KHOIRUL MTs Syafa’atut Thulab 8
ANAM
18 MUHAMMAD RIFAI MTs Syafa’atut Thulab 8
19 NANDA EVAN PRATAMA MTs Syafa’atut Thulab 8
20 NINGSIH YULIANTI MTs Syafa’atut Thulab 8
21 RAIRA ASTYA DEWI MTs Syafa’atut Thulab 8
22 RAMADHAN MTs Syafa’atut Thulab 8
23 REHAN PRADIKA MTs Syafa’atut Thulab 8
24 RIZKA DEWI MTs Syafa’atut Thulab 8
WULANDARI
25 SAYYID AGIL AL MTs Syafa’atut Thulab 8
MUNAWAROH
26 AL MUBAROK MTs Syafa’atut Thulab 9
27 ALYA ZAHRAH MTs Syafa’atut Thulab 9
28 ARIF MAULANA MTs Syafa’atut Thulab 9
29 BELA SAPUTRI MTs Syafa’atut Thulab 9
30 DEWI JUWITA MTs Syafa’atut Thulab 9
HANDAYANI
31 JAMAK SARI MTs Syafa’atut Thulab 9
32 JULIANA ANDINI MTs Syafa’atut Thulab 9
33 JUWITA OLIVIA MTs Syafa’atut Thulab 9
34 LAILATUSYIFA NURIFFA MTs Syafa’atut Thulab 9
35 M. FADIL KURNIAWAN MTs Syafa’atut Thulab 9
36 M. KHOIRUL ANAM MTs Syafa’atut Thulab 9
37 M. RAFI HIDAYAT MTs Syafa’atut Thulab 9
38 M.MIFTAHUL HUDA MTs Syafa’atut Thulab 9
39 MELIA KRISTIN MTs Syafa’atut Thulab 9
40 MELIN CITRA UTAMI MTs Syafa’atut Thulab 9
 41 MUHAMAD AQLI AKBAR MTs Syafa’atut Thulab 9
SYIDIK
42 MUHAMAD DAPIQ AZRI MTs Syafa’atut Thulab 9
43 MUHAMAD FAHRI AMIN MTs Syafa’atut Thulab 9
44 MUHAMMAD MTs Syafa’atut Thulab 9
MIFTAKHUS
SAFA'AT
45 NAILA AULIYA MTs Syafa’atut Thulab 9
46 NANDA DWI ASTUTI MTs Syafa’atut Thulab 9
47 NAZIH LUBIS MTs Syafa’atut Thulab 9
48 NIA NOVALIA MTs Syafa’atut Thulab 9
49 NUR HIDAYATI MTs Syafa’atut Thulab 9
50 NUR LAILA ZAHRA MTs Syafa’atut Thulab 9
51 OKTA BIDARSI MTs Syafa’atut Thulab 9
52 PUJA ALGEA MTs Syafa’atut Thulab 9
53 PUTRI AMELIA PRATIWI MTs Syafa’atut Thulab 9
54 RANI RAHAYU MTs Syafa’atut Thulab 9
55 REZA RAMADANI MTs Syafa’atut Thulab 9
56 RINDI AMELIA MTs Syafa’atut Thulab 9
57 RINI WINDARTI MTs Syafa’atut Thulab 9
58 RIZKY RAMADHAN MTs Syafa’atut Thulab 9
59 SALMA NAPILAH MTs Syafa’atut Thulab 9
60 SALSA YUNITRI MTs Syafa’atut Thulab 9
61 SALWA ERIKA PUTRI MTs Syafa’atut Thulab 9
62 SATRIA PUJA PRATAMA MTs Syafa’atut Thulab 9
63 SEPTIANA INDRIYANI MTs Syafa’atut Thulab 9
64 SHINTA AINUN BARKAH MTs Syafa’atut Thulab 9
65 SHOFHATUL MALA MTs Syafa’atut Thulab 9
66 SITI MAROATUL MTs Syafa’atut Thulab 9
FADILAH
67 SITI SEKAR ASY MTs Syafa’atut Thulab 9
68 SUGI SARJONO MTs Syafa’atut Thulab 9
69 SYARIL RAMADHAN MTs Syafa’atut Thulab 9
70 TRI ANDRI YANTO MTs Syafa’atut Thulab 9
71 WAHYU PRATAMA MTs Syafa’atut Thulab 9
FEBRIANSYAH
72 WAHYU TRI HARYANI MTs Syafa’atut Thulab 9
73 WARDA EFI SAFITRI MTs Syafa’atut Thulab 9
74 WENDI RAMADHAN MTs Syafa’atut Thulab 9
75 WIDA HAMIDAH MTs Syafa’atut Thulab 9
76 WULAN NURIANI MTs Syafa’atut Thulab 9
77 YASMIN TALITA AHIRANI MTs Syafa’atut Thulab 9
78 ZAHRA BASUKI KELLEN MTs Syafa’atut Thulab 9
79 ZULFIYAH AFIFATUL MTs Syafa’atut Thulab 9
A'YUN

Adalah peserta didik penerima Bantuan PIP Tahap 1 Tahun 2023,

selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ANDRI HIDAYATULLAH S.Pd.I

Tempat/Tgl. Lahir : Marga Kencana, 19 Agustus 1990
Alamat : Desa Bakung Kec. Indralaya Utara Kab. Ogan Ilir
No. KTP 1812011908900004
No. Telepon 0852 6630 4895

selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak pemberi kuasa, memberikan kuasa
kepada penerima kuasa untuk Melakukan pengambilan dana bantuan
secara tunai pada rekening tabungan PIP atas nama pemberi kuasa diatas.

Segala akibat yang timbul akibat pemberian kuasa ini menjadi

tanggungjawab pemberi kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank
Mandiri KCP Ogan Ilir Indralaya (Persero) Tbk dari segala akibat tuntutan
atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening
tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan dapat digunakan sebagamana
mestinya.

Bakung, Mei 2023

Penerima Kuasa,

Materai 10.000

ANDRI HIDAYATULLAH S.Pd.I

NIP. -
 ‫مؤسسةالتربيةالمعهداإلسالمي شفاعةالطالب‬
YAYASAN PENDIDIKAN PONDOK PESANTREN SYAFA`ATUT THULAB
MTs SYAFA`ATUT THULAB
TERAKREDITASI “B”
AKTE NOTARIS : ELLAN BRAKSAN, SH., M.KN, 02 TANGGAL 01 DESEMBER 2016
Alamat : Jalan Patra Tani, Desa Bakung, Kec.Indralaya Utara, Kab.Ogan Ilir, Sumatera Selatan 30662

SURAT KETERANGAN
Nomor : 579/MTs_ST/BKG/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ANDRI HIDAYATULLAH S.Pd.I

NIP : -
Jabatan : Kepala MTs Syafa’atut Thulab

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini adalah

benar siswa Madrasah MTs Syafa’atut Thulab dan yang bersangkutan
ditetapkan sebagai Siswa Madrasah Penerima Manfaat Program Indonesia
Pintar (PIP) Tahap 1 Tahun Anggaran 2023:

No Nama Siswa Tercantum di SK Kelas No. Rekening

8
1 ABDUL GHOFUR 1120019228019
8
2 ADITIA WIJAYA 1120019157416
8
3 AHMAD HABIB RAMDHANI 1120019157713
8
4 AIRIN AMANDA 1120019157945
8
5 CANDRA KIRANA 1120019158893
8
6 CINDY AYUDINA AGUSTIN 1120019158950
8
7 DIMAS DWI PANGGA 1120019159339
DINDA BAROKAH 8
8
MINALLAH 1120019159404
8
9 EKA NUR HASANAH 1120019159511
8
10 FAUZIA NURALISA 1120019159776
8
11 FITRI RAHMADANI 1120019159966
8
12 FIYA ZAHIROTUSSITTA 1120019160006
8
13 HERMAWAN 1120019228191
8
14 IVAN FADLUL ARIANSAH 1120019160642
8
15 M. NASUHA 1120019161566
8
16 MARVEL DWI PRAYOGA 1120019228258
 MUHAMMAD KHOIRUL 8
17
ANAM 1120019162960
8
18 MUHAMMAD RIFAI 1120019163075
8
19 NANDA EVAN PRATAMA 1120019163216
8
20 NINGSIH YULIANTI 1120019163315
8
21 RAIRA ASTYA DEWI 1120019163745
8
22 RAMADHAN 1120019163802
8
23 REHAN PRADIKA 1120019163885
8
24 RIZKA DEWI WULANDARI 1120019164206
SAYYID AGIL AL 8
25
MUNAWAROH 1120019164388
9
26 AL MUBAROK 1120019158026
9
27 ALYA ZAHRAH 1130016419784
9
28 ARIF MAULANA 1120019158554
9
29 BELA SAPUTRI 1120019158844
9
30 DEWI JUWITA HANDAYANI 1120019159198
9
31 JAMAK SARI 1120019160683
9
32 JULIANA ANDINI 1120019160808
9
33 JUWITA OLIVIA 1120018659024
9
34 LAILATUSYIFA NURIFFA 1120019161046
9
35 M. FADIL KURNIAWAN 1120019161301
9
36 M. KHOIRUL ANAM 1120018659032
9
37 M. RAFI HIDAYAT 1120019161673
9
38 M.MIFTAHUL HUDA 1120019162077
9
39 MELIA KRISTIN 1120018836598
9
40 MELIN CITRA UTAMI 1120018836606
MUHAMAD AQLI AKBAR 9
41
SYIDIK 1120018694849
9
42 MUHAMAD DAPIQ AZRI 1120018659081
9
43 MUHAMAD FAHRI AMIN 1120019162754
MUHAMMAD MIFTAKHUS 9
44
SAFA'AT 1120018778956
9
45 NAILA AULIYA 1120018778998
9
46 NANDA DWI ASTUTI 1120018659115
9
47 NAZIH LUBIS 1120019163273
9
48 NIA NOVALIA 1120018659123
 9
49 NUR HIDAYATI 1120018659131
9
50 NUR LAILA ZAHRA 1120018694898
9
51 OKTA BIDARSI 1120018659149
9
52 PUJA ALGEA 1120018659164
9
53 PUTRI AMELIA PRATIWI 1120018836689
9
54 RANI RAHAYU 1120018659206
9
55 REZA RAMADANI 1120018779061
9
56 RINDI AMELIA 1120018659222
9
57 RINI WINDARTI 1120018659230
9
58 RIZKY RAMADHAN 1120018836770
9
59 SALMA NAPILAH 1120018694971
9
60 SALSA YUNITRI 1120018836804
9
61 SALWA ERIKA PUTRI 1120018659263
9
62 SATRIA PUJA PRATAMA 1120018779087
9
63 SEPTIANA INDRIYANI 1120018836812
9
64 SHINTA AINUN BARKAH 1120018659271
9
65 SHOFHATUL MALA 1120018659289
9
66 SITI MAROATUL FADILAH 1120018659305
9
67 SITI SEKAR ASY 1120018659313
9
68 SUGI SARJONO 1120018659339
9
69 SYARIL RAMADHAN 1120018779129
9
70 TRI ANDRI YANTO 1120018659370
WAHYU PRATAMA 9
71
FEBRIANSYAH 1120018659404
9
72 WAHYU TRI HARYANI 1120018779137
9
73 WARDA EFI SAFITRI 1120018695028
9
74 WENDI RAMADHAN 1120018836887
9
75 WIDA HAMIDAH 1120018695036
9
76 WULAN NURIANI 1120018659412
9
77 YASMIN TALITA AHIRANI 1140025166599
9
78 ZAHRA BASUKI KELLEN 1120018659420
9
79 ZULFIYAH AFIFATUL A'YUN 1120018659438

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu
persyaratan untuk mencairkan manfaat Dana Bantuan Sosial Program
Indonesia Pintar pada Bank Penyalur yang ditetapkan oleh Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia.

Bakung, Mei 2023

Kepala Madrasah

ANDRI HIDAYATULLAH S.Pd.I

NIP. -