PENGUMUMAN

No. 14/P/SC.10/IV/2019

Bismilahirrahmanirrahim.
Berdasarkan hasil Seleksi Tulis Super Camp 10 SBMPTN 2019, maka dengan ini kami
umumkan sebagai berikut :
1. Pendaftar yang dinyatakan lolos menuju Bimbingan Intensif Super Camp 10 SBMPTN
2019 “Ahlinya Masuk ITS dan Fakultas Kedokteran” adalah seperti tersebut dalam
lampiran
2. Peserta yang Lolos Super Camp 10 SBMPTN 2019 “Ahlinya Masuk ITS dan Fakultas
Kedokteran” yang akan mengikuti bimbingan Intensif mulai tanggal 19 April -18 Mei
2019 dimohon hadir pada:
Hari/Tanggal : Jumat, 19 April 2019
Pukul : 07.00 WIB
Tempat : Asrama Masjid Roudhotul Musyawaroh Kemayoran
Jl. Indrapura No. 2 Surabaya
3. Adapun dalam menjalani masa bimbingan selama 30 hari kedepan perlu dipersiapkan
hal-hal berikut:
a. Alat Tulis, Buku yang mendukung SBMPTN
b. Perlengkapan Pribadi selama 30 hari
c. Pakaian Selama 30 hari (Wajib membawa sarung dan peci)
d. Obat-Obatan Pribadi (jika ada)
4. Membawa berkas
a. Pas Foto 4x6 Hard copy dan Soft copy
b. Surat Pernyataan yang terlampir
5. Peserta yang dinyatakan lolos harap konfirmasi kesanggupan mengikuti rangkaian
kegiatan Super Camp 10 SBMPTN 2019 : Ahlinya Masuk ITS dan Fakultas Kedokteran
via SMS ke 085707349072 paling lambat tanggal 16 April 2019. Jika sampai batas
waktu tersebut belum melakukan konfirmasi maka peserta tersebut dianggap
mengundurkan diri.
Demikian pengumuman ini disampaikan, harap diperhatikan.
Surabaya, 14 April 2019

Pengurus Panitia
Lembaga Amil Zakat & Infaq Al-Ma’un Super Camp SBMPTN 2019

Imam Chasoni, A.Md Muhammad Aziz Mubarok

Direktur Utama Ketua

Muhammad Aziz Mubarok ( 085707349072)

 Peserta Lolos Bimbingan Intensif Super Camp 10 SBMPTN 2019 “Ahlinya Masuk ITS dan
Fakultas Kedokteran” Supercamp 10 SBMPTN 2019
NO NAMA SEKOLAH
1 ABDULLAH ALWY ALHADDAD SMA TERPADU NURUL HUDA
2 AFIFATUR ROHMAH SMA AVISENA JABON
3 AHMAD JAUHARUL FU'AD MAS MATHOLI'UL ANWAR
4 AHMAD SIRRULLAH MA KANJENG SEPUH SIDAYU GRESIK
5 ARDELIA BERTHA PRASTIKA SMAS AL-MULTAZAM
6 FITHRUNNADA MA MATHOLI'UL ANWAR
7 FITRIA MELHANI MAN 1 KRAGILAN
8 FITRIA RAHMATUL ULA SMAN 2 LAMONGAN
9 HASNA MAULIDA RAHMANIAR SMA TARUNA DRA. ZULAEHA
10 ILMIYAH NURUL ISTIQOMAH SMAT YPP NURUL HUDA
11 KHAQUL HUDA SMAN 1 KUTOWINANGUN
12 LAILI HIDAYATUL MAGHFIROH SMAS NUSANTARA BUNGAH GRESIK
13 MOCH. BILAL FAHRUDDIN SMA KHADIJAH SURABAYA
14 MOCH.FERY ANGGARA DS SMAN 1 SINGOSARI
15 MOHAMMAD ROFIALI SMAN 1 LECES
16 MOHAMMAD SYARIFUZ ZAIM SMA ASSA'ADAH
17 MUCHAMAD MAROQI ABDUL JALIL MAN 1 NGANJUK
18 MUHAMMAD ADITYA AZZAMZAMI SMA DARUL ULUM 1 JOMBANG
19 MUHAMMAD HUSNUL KHULUQ MA NU MAZRA'ATUL ULUM PACIRAN
20 MUHAMMAD QOMARUDDIN SYA'BANI SMA ASSA'ADAH
21 MUHAMMAD ROFIQ SMA HIDAYATUL UMMAH
22 MUHAMMAD WILDAN REFANDI MA DARUL ULUM WARU
23 MUTI'AH KHOIRINAH SMA AL MUNIROH
24 NABILA KHODIJAH AR RAUYANI MA NURUL JADID
25 NANDIRA ALIYAH BUDIMAN SMA TARUNA DRA. ZULAEHA
26 NURUL KHUSNA SMA 1 WIRADESA
27 PRAYOGA VICKY GUSNIAWAN SMAN 1 REJOSO
28 REVI ANISATUR ROSYIDAH SMAN 2 LAMONGAN
29 RIFDAH TSUWAIBATUL ASLAMIYYAH MAN 4 JOMBANG
30 RIYADHUL BADI'AH MAN 2 BOJONEGORO
31 SANIYYATUL AWALIYAH MA PERGURUAN MUALIMAT
32 SUPRIHATIN SMAN 1 KEDUNGPRING
33 WAHYU DWI RISTIANINGRUM SMAN 1 TRENGGALEK
34 WAKHIDATUL ALIMATUZ ZAHRO' MAN 2 KOTA KEDIRI
35 ZUKHRUFATUS SALSABILA ELFANSYA SMA NEGERI 1 BLEGA

Muhammad Aziz Mubarok ( 085707349072)

 PERNYATAAN KESANGGUPAN

Bismillahirahmanirrahiim,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama :………………………………………….………………………………
Tempat tanggal lahir :………………………..………………………………………..……….
Alamat :………………………..………………………………………………...
…………………………………………………………………………..

Menyatakan :
1. Sanggup mengikuti rangkaian kegiatan Super Camp 10 SBMPTN 2019 :
Ahlinya Masuk ITS dan Fakultas Kedokteran.
2. Siap memperjuangkan ajaran Ahlussunnah wal Jamaah An Nahdliyah ala
Nahdlatul Ulama.
3. Siap aktif turut serta dalam organisasi ke-NU-an di tingkat mahasiswa setelah
diterima di perguruan tinggi, dalam hal ini Pergerakan Mahasiswa Islam
Indonesia (PMII).
Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………,………..……April 2019

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang Bersangkutan,

Materai
6000

( ) ( )

Muhammad Aziz Mubarok ( 085707349072)