KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN

Gedung II BPPT Lt. 19 JL. M.H. Thamrin No. 8 Jakarta Pusat
Telepon: (021) 3169702 Fax: (021) 3102368
Laman: www.ristekdikti.go.id

Nomor : B/218/E3.4/RA.04.01/2019 15 Maret 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Workshop Peningkatan Kapasitas Pembinaan Penelitian

Yth. Direktur/Ketua LP/LPPM

Perguruan Tinggi Negeri/Perguruan Tinggi Swasta
( terlampir )

Dalam rangka Workshop Peningkatan Kapasitas Pembinaan Penelitian, Direktorat Riset dan Pengabdian
Masyarakat, Direktorat Jenderal Penguatan Riset dan Pengembangan, Kementerian Riset, Teknologi dan
Pendidikan Tinggi bekerjasama dengan LLDIKTI Wilayah I dan Universitas HKBP Nommensen
Medan, akan melaksanakan kegiatan “ Workshop Peningkatan Kapasitas Pembinaan Penelitian”

Hari / tanggal : Kamis - Jumat, 28 - 29 Maret 2019

Registrasi : Kamis, 22 Maret 2019 , pukul 09.00 WIB
Pembukaan : Kamis, 22 Maret 2019 , pukul 10.00 WIB
Tempat : Grand Mercure Medan Angkasa
Jl. Sutomo No.1, Perintis, Medan Tim., Kota Medan, Sumatera Utara 20235

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan Bapak/Ibu untuk hal-hal sebagai berikut:

1. Ketua LPPM/LP menugaskan nama-nama terlampir untuk menjadi peserta Workshop Peningkatan
Kapasitas Pembinaan Penelitian
2. Peserta mengisi form Kesediaan mengikuti Workshop Peningkatan Kapasitas Pembinaan Penelitian
dan di email ke: alida.simanjuntak@gmail.com
3. Peserta diwajibkan membawa proposal usulan (hardcopy) yang sesuai dengan template terlampir
4. Peserta membawa Laptop beserta modem untuk mengakses SIM-LITABMAS;
5. Peserta membawa surat tugas dari Perguruan Tinggi.

Workshop Peningkatan Kapasitas Pembinaan Penelitian tersebut akan dilaksanakan dengan ketentuan
sebagai berikut:

1. Panitia menyediakan akomodasi dan konsumsi bagi peserta selama kegiatan berlangsung (tidak
diperkenankan membawa anggota peneliti atau keluarga)
2. Panitia tidak menanggung biaya perjalanan peserta.

Apabila ada hal-hal yang perlu dikomunikasikan lebih lanjut, Bapak/Ibu dapat menghubungi Contact
Person Alida Simanjuntak HP 082162099698.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Plh. Direktur Riset dan Pengabdian Masyarakat,

Ttd
Mustangimah
NIP 196405241992032001
Tembusan Yth:
1. Dirjen Penguatan Riset dan Pengembangan.
2. Sekretaris Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah I.
3. Rektor Perguruan Tinggi Peserta Ybs.
4. Rektor Universitas HKBP Nommensen (Sebagai Host)
5. PPK DRPM – Ditjen Risbang
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN
Gedung II BPPT Lt. 19 JL. M.H. Thamrin No. 8 Jakarta Pusat
Telepon: (021) 3169702 Fax: (021) 3102368
Laman: www.ristekdikti.go.id

Lampiran Surat No. : B/218/E3.4/RA.04.01/2019

Tanggal : 15 Maret 2019

Daftar Peserta Workshop Peningkatan Kapasitas Pembinaan Penelitian

Wilayah Medan 28 - 29 Maret 2019

NO PERGURUAN TINGGI NAMA

AKADEMI MANAJEMEN INFORMATIKA DAN KOMPUTER
1 INDRA RAMADONA HARAHAP
ROYAL
2 AKADEMI MARITIM INDONESIA LISMA BUTAR BUTAR
3 AKADEMI MARITIM INDONESIA RISKI NOVERRY PADIANGAN
4 AMIK TUNAS BANGSA BAHRUDI EFENDI DAMANIK
5 INSTITUT KESEHATAN HELVETIA AGNES FERUSGEL
6 INSTITUT KESEHATAN HELVETIA NENI EKOWATI JANUARIANA
7 INSTITUT PENDIDIKAN TAPANULI SELATAN FEBRIANA HASTINI NASUTION
8 INSTITUT PENDIDIKAN TAPANULI SELATAN MINA SYANTI LUBIS
9 POLITEKNIK GANESHA EVAN AFRI
10 POLITEKNIK GANESHA MUHAMMAD KHOIRUDDIN HARAHAP
11 POLITEKNIK LP3I ANDRESYAH
12 POLITEKNIK LP3I IBRAHIM
13 POLITEKNIK LP3I RAMADHANI
14 POLITEKNIK WILMAR BISNIS INDONESIA DANNY SITOMPUL
15 POLITEKNIK WILMAR BISNIS INDONESIA FERAWATI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA HUSADA
16 FITRI JELITA
MEDAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA HUSADA
17 ROSMANI SINAGA
MEDAN
18 SEKOLAH TINGGI ILMU MANAJEMEN SUKMA EDI WINATA
19 SEKOLAH TINGGI ILMU MANAJEMEN SUKMA HARIYANTO
SEKOLAH TINGGI OLAH RAGA & KESEHATAN BINA GUNA
20 AHMAD AL MUNAWAR
MEDAN
SEKOLAH TINGGI OLAH RAGA & KESEHATAN BINA GUNA
21 RATNA DEWI
MEDAN
22 SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI SINAR HUSNI DINO ERIVIANTO
23 SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI SINAR HUSNI HARIS GUNAWAN
24 SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI SINAR HUSNI WIWIT NUR RAHMI
25 STIE LABUHAN BATU AULIA INDRA
26 STIE LABUHAN BATU FADZIL HANAFI ASNRA
27 STIKES AUFA ROYHAN AIDA YUNIZAR
28 STIKES AUFA ROYHAN NURUL HIDAYAH NASUTION
29 STIKES AUFA ROYHAN YENNI FARIDA SIREGAR
30 STIKES RS HAJI MEDAN NIASTY ZAIN
31 STIKES RS HAJI MEDAN SRIMIS LEINI SARAGIH
32 STIKES SITI HAJAR MARYANINGSIH
33 STIKES SUMATERA UTARA ELYANI SEMBIRING
34 STIKES SUMATERA UTARA EMI BR BARUS
35 STKIP BUDI DAYA NENGSIH
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN
Gedung II BPPT Lt. 19 JL. M.H. Thamrin No. 8 Jakarta Pusat
Telepon: (021) 3169702 Fax: (021) 3102368
Laman: www.ristekdikti.go.id

36 STKIP BUDI DAYA SANIMAH

37 STKIP LABUHAN BATU BUDI WINATA HASIBUAN
38 STKIP LABUHAN BATU ELYSA ROHAYANI
39 STKIP LABUHAN BATU NURLINA ARIANI
40 STKIP PELITA BANGSA MASTA MARSELINA SEMBIRING
41 STMIK KAPUTAMA IMELDAWATY GULTOM
42 STMIK KAPUTAMA TIO RIA PASARIBU
43 STMIK METHODIST BINJAI ALLWINE
44 STMIK METHODIST BINJAI VERA WIJAYA
45 STMIK PELITA NUSANTARA MAHDALENA SIMANJORANG
46 STMIK PELITA NUSANTARA YULIA UTAMI
47 STMIK ROYAL EDI KURNIAWAN
48 STMIK ROYAL TIKA CHRISTY
49 UNIVERSITAS AL AZHAR JUPRI HASRUDI SIREGAR
50 UNIVERSITAS AL AZHAR MUHAMMAD UMAR MAYA PUTRA
51 UNIVERSITAS AL WASHLIYAH MEYDA RABIA SIHITE
52 UNIVERSITAS AL WASHLIYAH NOVRIHAN LEILY NASUTION
53 UNIVERSITAS AL WASHLIYAH PUTRI MUSTIKA SARI
54 UNIVERSITAS DARMA AGUNG IRWAN SUSANTO
55 UNIVERSITAS DARMA AGUNG JELITA PANJAITAN
56 UNIVERSITAS DARMA AGUNG NAZLAH RACHMA PANGGABEAN
57 UNIVERSITAS GRAHA NUSANTARA ADE KHADIJATUL
58 UNIVERSITAS GRAHA NUSANTARA LILIS SARYANI
59 UNIVERSITAS GRAHA NUSANTARA YUSNIAR HARAHAP
60 UNIVERSITAS HKBP NOMENSEN DAVID TOGI HUTAHAEAN
61 UNIVERSITAS HKBP NOMENSEN HALOMOAN SIHOMBING
62 UNIVERSITAS HKBP NOMENSEN HOT PASCAMAN SIMBOLON
63 UNIVERSITAS HKBP NOMENSEN JUBILEZER SIHITE
64 UNIVERSITAS HKBP NOMENSEN NANCY NAOMI ARITONANG
65 UNIVERSITAS HKBP NOMENSEN NATALIA PURBA
66 UNIVERSITAS HKBP NOMENSEN SUNGGUL PASARIBU
67 UNIVERSITAS HKBP NOMENSEN TIARMA INTAN MARPAUNG
68 UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA HARLEN GILBERT SIMANULLANG
69 UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA NURLAIDY JOICE SIMAMORA
70 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TAPANULI SELATAN SIGIT HARDIYANTO
71 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SISILIA FLORINA
72 UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SITI NURLAINI HARAHAP
73 UNIVERSITAS POTENSI UTAMA ANDI SANJAYA
74 UNIVERSITAS POTENSI UTAMA ENNI MAISAROH
75 UNIVERSITAS POTENSI UTAMA MUHAMMAD SABRI
76 UNIVERSITAS POTENSI UTAMA NURAINI SRI BINA
77 UNIVERSITAS POTENSI UTAMA NURUL IZZAH
78 UNIVERSITAS POTENSI UTAMA NURUL SANIAH
79 UNIVERSITAS POTENSI UTAMA ROBIATUL ADAWIYAH
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN
Gedung II BPPT Lt. 19 JL. M.H. Thamrin No. 8 Jakarta Pusat
Telepon: (021) 3169702 Fax: (021) 3102368
Laman: www.ristekdikti.go.id

80 UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA HIDAYANTI

81 UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA MUKHAIRA EL AKMAL
82 UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA MEDAN MOURENT MIFTAHULLAILA
83 UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA MEDAN YENI ARIESA
84 UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA LIA ROSA SINAGA
85 UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA MEDAN MARKUS BANGUN
86 UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA MEDAN RIANTO SITANGGANG
87 UNIVESITAS AL WASHLIYAH LABUHAN BATU BUDI FEBRIANI
88 UNIVESITAS AL WASHLIYAH LABUHAN BATU REZA FAISAL
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
DIREKTORAT JENDERAL PENGUATAN RISET DAN PENGEMBANGAN
Gedung II BPPT Lt. 19 JL. M.H. Thamrin No. 8 Jakarta Pusat
Telepon: (021) 3169702 Fax: (021) 3102368
Laman: www.ristekdikti.go.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertandatangan dibawah ini , menyatakan bahwa kami :

( ) BERSEDIA ( ) TIDAK BERSEDIA

Sebagai peserta pada “ Workshop Peningkatan Kapasitas Pembinaan Penelitian ” Program Peningkatan
Kapasitas Riset yang akan diselenggarakan pada tanggal 28 s.d. 29 Maret 2018 di Medan. Untuk
memperlancar proses penyelenggaraan dapat dihubungi ke alamat :

1. Nama lengkap :

2. Unit Kerja/Perguruan Tinggi :

3. Bidang Ilmu :

4. Skema :

5. Alamat kantor :

Nomor telepon :

Nomor fax :

Email :

6. Alamat rumah/kode pos :

Nomor telepon :

Nomor fax :

Handphone (HP) :

Demikian pernyataan kami untuk dipergunakan sesuai keperluan

……………………..,…………… 2019

Yang menyatakan

(……………………………………)
NIP.