SURAT KETERANGAN

AKTIVASI REKENING SIMPEL/KIP ATM/PENARIKAN DANA

PIP DIKDASMEN
Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : HERNI, S.Pd
NIP : ‌196307031984102007
Jabatan : Kepala Satuan Pendidikan SDN 3 RANGKASBITUNG
BARAT
Nama Satuan Pendidikan : SDN 3 RANGKASBITUNG BARAT

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta didik
SDN 3 RANGKASBITUNG BARAT dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP
Tahun 2021.

Jumlah
Uang Yang
Nomor Rekening/
No Nama Peserta Didik Diterima per
Akun Virtual
Peserta
Didik (Rp.)
1 ALPANDO PRATAMA 008001225143502 225.000
2 AKBAR MAULANA PUTRA 008001221313503 450.000
3 IDEL RABANI PUTRA 008001220108507 450.000
4 AGUNG GUMELAR 008001220249507 450.000
5 SASKIA PUTRI RAMADANI 008001223406506 450.000
6 AL MUHIDIN AL AMIN 008001221031509 450.000
7 ALDAWIAH 008001161358508 450.000
8 TEPANI UMAIROH 008001222976508 450.000
9 AKBAR MUNANDAR 008001220001501 450.000
10 AGUNG KURNIA 008001222622507 450.000
11 ALIEF RAMADHANI 008001222307505 450.000
12 ARLENT TYAR FEBRIANO 008001220769507 450.000
13 CITRA OKTAVIA 008001219156509 450.000
14 ASRI HAERUNISA 008001220130504 450.000
15 APIP MAULANA 008001219418503 450.000
16 RIZKIATUL FADILLAH 369801002586501 450.000
17 SALSABILA PUTRI KOSWARA 008001223353509 450.000
18 AL AZHAR 008001103475502 450.000
19 AFGAN JUANSAH 008001223326502 450.000
20 NUER AZIJAH NOVIANINGSIH 008001222370508 450.000
21 SITI SADIAH 369801002632506 450.000
22 HERAWATI 369801002416502 450.000
23 DEDE JANUAR 369801002605509 450.000
24 GITA AULIA SARI 369801002114508 450.000
25 LITHA NOVIANA RIZKY 008001119346505 450.000

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
melakukan aktivasi rekening SimPel/KIP ATM dan penarikan dana PIP Dikdasmen di bank
penyalur.

Lebak, 05 Januari 2021

Kepala Satuan Pendidikan
SDN 3 Rangkasbitung Barat

HERNI, S.Pd
NIP. ‌196307031984102007
 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PENCAIRAN DANA OLEH PENERIMA KUASA
PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Herni, S.Pd
Jabatan : PLT Kepala Sekolah
Nama Satuan Pendidikan : SDN 3 Rangkasbitung Barat
Alamat : Jl. Pasirtariti Rangkasbitung Barat
Kab/Kota : Lebak
Provinsi : Banten
dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk melakukan pencairan (aktivasi

rekening SimPel/KIP ATM dan penarikan dana) PIP Dikdasmen secara
kolektif sejumlah peserta didik dengan dana
sebesar Rp 11.025.000,- di satuan pendidikan saya sesuai surat kuasa
Pengambilan dana PIP Dikdasmen, dengan alasan sebagai berikut (tandai
() yang dipilih):
a. Penerima PIP Dikdasmen bertempat tinggal di daerah yang kondisinya
sulit untuk mengakses ke bank penyalur, seperti:
 tidak ada kantor bank penyalur di kecamatan satuan
pendidikan/tempat tinggal peserta didik;
 kondisi geografis yang menyulitkan seperti daerah
kepulauan, pegunungan, atau pedalaman;
 jarak dan waktu tempuh relatif jauh.
b. Penerima PIP Dikdasmen bertempat tinggal di daerah yang kondisi
transportasinya sulit seperti:
 biaya transportasi relatif besar;
 armada transportasi terbatas.
c. Penerima PIP Dikdasmen tidak memungkinkan untuk
mengambil dana secara langsung seperti:
 sedang sakit yang menyebabkan peserta didik tidak dapat
melakukan aktivitas normal;
 penyandang disabilitas;
 berada di pondok pesantren/asrama dengan izin keluar yang
sangat terbatas;
 sedang mengalami bencana alam/cuaca buruk;
 penerima PIP Dikdasmen pada SD, SDLB, Paket A, SMP,
SMPLB, dan Paket B yang tidak dapat didampingi oleh orang
tua/wali antara lain karena orang tua/wali berada di
daerah/negara lain;
 penerima PIP Dikdasmen yang diundang dalam acara kunjungan
kerja pemerintah.
2. Bertangg peserta didik penerima dana PIP Dikdasmen sesuai surat
kuasa pengambilan dana PIP Dikdasmen dalam waktu paling lambat 7
(tujuh) hari kerja setelah pencairan dilakukan.

3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun

perdata terkait dengan pencairan dana PIP Dikdasmen, maka saya siap
untuk bertanggung jawab.

4. Menyampaikan laporan pencairan dana kepada dinas pendidikan

provinsi/kabupaten/kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari
kerja setelah pencairan dana dilakukan.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan

kesadaran dan penuh tanggung jawab.

Lebak, 05 Januari 2021

Kepala Satuan Pendidikan
SDN 3 Rangkasbitung Barat

HERNI, S.Pd
NIP. ‌196307031984102007
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Tanda
No Nama Peserta Didik Tangan
Peserta Didik

1 ALPANDO PRATAMA  
2 AKBAR MAULANA PUTRA  
3 IDEL RABANI PUTRA  
4 AGUNG GUMELAR  
5 SASKIA PUTRI RAMADANI  
6 AL MUHIDIN AL AMIN  
7 ALDAWIAH  
8 TEPANI UMAIROH  
9 AKBAR MUNANDAR  
10 AGUNG KURNIA  
11 ALIEF RAMADHANI  
12 ARLENT TYAR FEBRIANO  
13 CITRA OKTAVIA  
14 ASRI HAERUNISA  
15 APIP MAULANA  
16 RIZKIATUL FADILLAH  
17 SALSABILA PUTRI KOSWARA  
18 AL AZHAR  
19 AFGAN JUANSAH  
20 NUER AZIJAH NOVIANINGSIH  
21 SITI SADIAH  
22 HERAWATI  
23 DEDE JANUAR  
24 GITA AULIA SARI  
25 LITHA NOVIANA RIZKY  

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : HERNI, S.Pd
Nama Satuan Pendidikan : SDN 3 RANGKASBITUNG BARAT
Jabatan : PLT. KEPALA SEKOLAH
Alamat : JL. PASIR TARITI RANGKASBITUNG BARAT
No. KTP : ‌3602144307630002
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa
kepada Penerima Kuasa untuk:
a. aktivasi rekening SimPel*;
b. aktivasi KIP ATM*; dan
c. penarikan dana PIP Dikdasmen*, milik atas nama anak saya.
Melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening PIP Dikdasmen milik
Atas nama saya.

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab
sepenuhnya Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lebak, 05 Januari 2021

Penerima Kuasa

HERNI, S.Pd

NIP. ‌196307031984102007