PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI-3 MONTALLAT
NPSN: 69953795
Alamat: Jln. KH, Ahmad Dahlan RT. I Desa Sikan Kec. Montallat Kode Pos 73861

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420/ /SK. PIP/VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASNIAH, S. Pd
NIP : 19640611 198803 2 007
Jabatan : Kepala SMPN 3 Montallat

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini, adalah benar-benar peserta didik
SMPN-3 Montallat dan yang bersangkutan sebgai penerima dana PIP tahun 2019
No Nama Peserta Didik Kelas Nomor Rekening/Akun Virtual
1 ALDI 9 453801001616508/A20169953795090001AI
2 CHANDRA 9 453801002143508/A20169953795090002CA
3 RINDY ANTIKA SARAI 9 453801000644508/A20169953795090003RI
4 SUORIANDI 9
5 TAUFIK RAHMAN 9
6 TERA 9
7 TIA IVANKA 9
8 GAYATRIY 8
9 RAMADAN 7
10 DARA 7
11 RAJAA 7
12 ROSI APRILIA 7
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk mencairkan
dana PIP di bank penyalur.

Sikan, Juni 2020

Kepala Sekolah,

ASNIAH, S. Pd
NIP. 19640611 198803 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI-3 MONTALLAT
NPSN: 69953795
Alamat: Jln. KH, Ahmad Dahlan RT. I Desa Sikan Kec. Montallat Kode Pos 73861

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RAHMAT HIDAYAT, S. Pd
Jabatan : Bendahara BOS
Nama Sekolah : SMPN -3 Montallat
Alamat : Jl. K.H Akhmad Dahlan RT. 01 Desa Sikan
Kab/Kota : Barito Utara
Provinsi : Kalimantan Tengah
Dengan ini menyatakan :
1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana PIP secara kolektif sejumlah ……….
peserta didik dengan dana sebesar Rp disekolah saya sesuai Surat Kuasa
Pengambilan dana PIP.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyalurkan/memberikan dana kepada peserta didik
penerima dana PIP sesuai surat kuasa Penerima dana PIP dalam waktu paling lambat 5 hari kerja
setelah pencairan kolektif dilakukan.
3. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.
4. Akan menyampaikan laporan pencairan dan kolektif ke Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota
dalam waktu palinglambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan dana kolektif dilakukan.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.

Sikan, Juni 2020

Bendahara,

RAHMAT HIDAYAT, S. Pd
NIP. 19800623 200903 1 005

Mengetahui,
Ketua Komite Pengawas Sekolah

SUMITRO PAHRINA, S. Hut, M. Pd

NIP. 19751110 200501 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI-3 MONTALLAT
NPSN: 69953795
Alamat: Jln. KH, Ahmad Dahlan RT. I Desa Sikan Kec. Montallat Kode Pos 73861

DAFTAR PESERTA DIDIK PENERIMA UANG/DANA PIP

PENCAIRAN SECARA KOLEKTIF
Nama Sekolah : SMPN -3 Montallat
Jumlah Peserta Didik Penerima : 12 Orang

Jumlah Uang Yang

Nomor Rekening
No Nama Peserta Didik Kelas Diterima Peserta Tanda Tangan
SIMPEL
Didik (Rp)
1 ALDI 9
2 CHANDRA 9
3 RINDY ANTIKA SARAI 9
4 SUORIANDI 9
5 TAUFIK RAHMAN 9
6 TERA 9
7 TIA IVANKA 9
8 GAYATRIY 8
9 RAMADAN 7
10 DARA 7
11 RAJAA 7
12 ROSI APRILIA 7
Jumlah Uang/Dana Seluruhnya

Sikan, Juni 2020

Bendahara,

RAHMAT HIDAYAT, S. Pd
NIP. 19800623 200903 1 005
- Untuk laporan
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Tanda Tangan
No Nama Orang Tua Nama Pesrta Didik Nama Sekolah Kelas
Orang Tua
1 ALDI SMPN-3 MONTALLAT 9
2 CHANDRA SMPN-3 MONTALLAT 9
3 RINDY ANTIKA SARAI SMPN-3 MONTALLAT 9
4 SUPRIANDI SMPN-3 MONTALLAT 9
5 TAUFIK RAHMAN SMPN-3 MONTALLAT 9
6 TERA SMPN-3 MONTALLAT 9
7 TIA IVANKA SMPN-3 MONTALLAT 9
8 GAYATRIY SMPN-3 MONTALLAT 8
9 RAMADAN SMPN-3 MONTALLAT 7
10 DARA SMPN-3 MONTALLAT 7
11 RAJAA SMPN-3 MONTALLAT 7
12 ROSI APRILIA SMPN-3 MONTALLAT 7

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Rahmat Hidayat, S. Pd

NIP : 19800623 200903 1 005
Nama Sekolah : SMPN-3 Montallat
Jabatan : Bendahara
Alamat : Jl. Permata Hijau VII RT. 018 Kelurahan Lanjas Kec. Teweh Tengah
No KTP : 6205052306800001
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa untuk
melakukan pengmbilan uang secara tunai pada rekening pemanfaatan dana PIP atas nama anak saya.
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya Pemberi
Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sikan, Juni 2020

Penerima Kuasa

RAHMAT HIDAYAT, S. Pd