PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KORWIL DINAS PENDIDIKAN KEC. SUMBERMANJING WETAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 4 KLEPU
NSS: 101051820053 NPSN: 20518492
Alamat: Jl. Kartini No. 1314 RT 41/05 Desa Klepu Kecamatan Sumbermanjing
Wetan
Email : sdnempatklepu@gmail.com

Malang, 15 November 2022

Nomor : 982/060/35.07.101.418.18/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Malang
Perihal : Laporan Penggunaan Dana di
BOSKAB Afirmasi Siswa Khusus
Tahun Anggaran 2022 Kepanjen

Sehubungan dengan Belanja Dana Alokasi Bantuan Biaya Operasional

dan Investasi Sekolah Afirmasi Siswa Khusus bagi Siswa Miskin atau
Berkebutuhan Khusus pada Satuan Pendidikan Dasar di Kabupaten
Malang Tahun 2022 yang telah kami terima sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu
Juta Rupiah) yang peruntukannya adalah digunakan untuk Pemenuhan
Kebutuhan Pendidikan Siswa Miskin atau Berkebutuhan Khusus di
Kabupaten Malang Tahun 2022, berikut kami sampaikan Laporan
Penggunaan Belanja dimaksud.

Adapun Jumlah Dana Alokasi Biaya Operasional dan Investasi Sekolah

Afirmasi bagi Siswa Miskin atau Berkebutuhan Khusus pada Satuan
Pendidikan Dasar di Kabupaten Malang Tahun 2022 Rp. 1.000.000; dan
telah digunakan sebesar Rp. 1.000.000; kepada siswa miskin atau
berkebutuhan khusus Pada SD NEGERI 4 KLEPU Kecamatan
Sumbermanjing Wetan Kabupaten Malang Tahun 2022 (rincian penerima
dan tanda terima terlampir)

Laporan Penggunaan Dana Alokasi Bantuan Biaya Operasional dan

Investasi Sekolah Afirmasi bagi Siswa Miskin atau Berkebutuhan Khusus
pada Satuan Pendidikan Dasar di Kabupaten Malang Tahun 2022 telah
disusun sesuai dengan fakta kejadian dan bukti – bukti yang dapat
dipertanggungjawabkan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan

terima kasih.

Penerima
Kepala SD NEGERI 4 KLEPU
Kecamatan Sumbermanjing Wetan

AGUS SUPIYANTO, S.Pd

NIP.19640817 198803 1 020
 DAFTAR PENERIMA DANA ALOKASI BANTUAN BIAYA OPERASIONAL
DAN INVESTASI SEKOLAH AFIRMASI SISWA KHUSUS
BAGI SISWA MISKIN ATAU BERKEBUTUHAN KHUSUS
PADA SATUAN PENDIDIKAN DASAR
DI KABUPATEN MALANG TAHUN 2022

Nama Jumlah
No Nama Siswa NISN Kecamatan Tanda Tangan
Lembaga (Rp)

1 ABDUL 0101044584 SD NEGERI SUMBERMANJING Rp. 1

MAJID 4 KLEPU WETAN 500.000;
2 ELVINA AZZA 0117702514 SD NEGERI SUMBERMANJING Rp. 2
AFKARINA 4 KLEPU WETAN 500.000;
Jumlah

Malang, 15 November 2022

Mengetahui, Penerima,
Ketua Komite Kepala SD NEGERI 4 KLEPU
SD NEGERI 4 KLEPU Kecamatan Sumbermanjing Wetan

MUKIYAR AGUS SUPIYANTO, S.Pd

NIP. 19640817 198803 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KORWIL DINAS PENDIDIKAN KEC. SUMBERMANJING WETAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 4 KLEPU
NSS: 101051820053 NPSN: 20518492
Alamat: Jl. Kartini No. 1314 RT 41/05 Desa Klepu Kecamatan Sumbermanjing
Wetan
Email : sdnempatklepu@gmail.com

RINCIAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN BIAYA OPERASIONAL

DAN INVENSTASI SEKOLAH SISWA KHUSUS
TAHUN ANGGARAN 2022

REALISASI
NO URAIAN
ANGGARAN (Rp)

1. Dana Alokasi Bantuan Biaya Operasional dan Investasi Rp 1.000.000;

Sekolah Afirmasi bagi Siswa Miskin atau Berkebutuhan
Khusus pada Satuan Pendidikan Dasar di Kabupaten
Malang Tahun 2022 Pada SD NEGERI 4 KLEPU
Kecamatan Sumbermanjing Wetan
2 siswa x @ Rp.500.000,- untuk memenuhi kebutuhan
personal peserta didik

JUMLAH Rp. 1.000.000;

Malang, 15 November 2022

Penerima,
Kepala SD NEGERI 4 KLEPU
Kecamatan Sumbermanjing Wetan

AGUS SUPIYANTO, S.Pd

NIP. 19640817 198803 1 020
COPY BUKU REKENING SISWA/TRANSFER
 SURAT PENYATAAN PENERIMA
DANA BANTUAN OPERASIONAL DAN INVESTASI SEKOLAH
AFIRMASI SISWA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ABDUL MAJID

NISN : 0101044584
Kelas : 6 (Enam)
Asal Sekolah : SD NEGERI 4 KLEPU
Kecamatan : SUMBERMANJING WETAN
Alamat Siswa : PRANGAS RT.37 RW.05 KLEPU SUMBERMANJING WETAN
Bank Penyalur : Bank Mandiri

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa:

1. Telah menerima dana bantuan operasional dan investasi sekolah afirmasi siswa
khusus tahun 2022 sebesar Rp. 500.000,-:
2. Bahwa dana yang kami terima, sesuai dengan mekanisme transfer atau
pemindahbukuan dari rekening sekolah tanpa ada potongan apapun dan dalam
bentuk apapun;
3. Dana tersebut akan kami pergunakan untuk pemenuhan kebutuhan personal sebagai
peserta didik/siswa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun serta untuk memenuhi transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana dimaksud.

Malang, 15 November 2022

ABDUL MAJID
 SURAT PENYATAAN PENERIMA
DANA BANTUAN OPERASIONAL DAN INVESTASI SEKOLAH
AFIRMASI SISWA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ELVINA AZZA AFKARINA

NISN : 0117702514
Kelas : 6 (Enam)
Asal Sekolah : SD NEGERI 4 KLEPU
Kecamatan : SUMBERMANJING WETAN
Alamat Siswa : PRANGAS RT.42 RW.05 KLEPU SUMBERMANJING WETAN
Bank Penyalur : Bank Mandiri

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa:

1. Telah menerima dana bantuan operasional dan investasi sekolah afirmasi siswa
khusus tahun 2022 sebesar Rp. 500.000,-:
2. Bahwa dana yang kami terima, sesuai dengan mekanisme transfer atau
pemindahbukuan dari rekening sekolah tanpa ada potongan apapun dan dalam
bentuk apapun;
3. Dana tersebut akan kami pergunakan untuk pemenuhan kebutuhan personal
sebagai peserta didik/siswa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun serta untuk memenuhi transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana dimaksud.

Malang, 15 November 2022

ELVINA AZZA AFKARINA