PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 SUKOMULYO
Kedungrejo Rt 45 Rw 011 Ds. Sukomulyo – Kec. Pujon 65391
Email : sdnsukomulyotiga@yahoo.co.id NPSN : 20516887 NSS : 101051802026
PUJON 65391
Malang, 10 Desember 2023

Nomor : 420/229/35.07.301.26.24/2023 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Malang
Perihal : Laporan Penggunaan Dana BOSKAB di
Afirmasi Siswa Khusus Tahun
Anggaran 2023 Kepanjen

Sehubungan dengan Belanja Dana Alokasi Bantuan Biaya Operasional dan Investasi Sekolah
Afirmasi Siswa Khusus bagi Siswa Miskin atau Berkebutuhan Khusus pada Satuan Pendidikan
Dasar di Kabupaten Malang Tahun 2023 yang telah kami terima sebesar Rp. 1.500.000,- (
Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ) yang peruntukannya adalah digunakan untuk Pemenuhan
Kebutuhan Pendidikan Siswa Miskin atau Berkebutuhan Khusus di Kabupaten Malang Tahun
2023, berikut kami sampaikan Laporan Penggunaan Belanja dimaksud.

Adapun Jumlah Dana Alokasi Biaya Operasional dan Investasi Sekolah Afirmasi bagi Siswa
Miskin atau Berkebutuhan Khusus pada Satuan Pendidikan Dasar di Kabupaten Malang
Tahun 2023 Rp. 1.500.000,- dan telah digunakan sebesar Rp. 1.500.000,- kepada siswa
miskin atau berkebutuhan khusus Pada SD Negeri 3 Sukomulyo Kecamatan Pujon
Kabupaten Malang Tahun 2023 (rincian penerima dan tanda terima terlampir)

Laporan Penggunaan Dana Alokasi Bantuan Biaya Operasional dan Investasi Sekolah
Afirmasi bagi Siswa Miskin atau Berkebutuhan Khusus pada Satuan Pendidikan Dasar di
Kabupaten Malang Tahun 2023 telah disusun sesuai dengan fakta kejadian dan bukti – bukti
yang dapat dipertanggungjawabkan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Penerima

Kepala SD Negeri 3 Sukomulyo

Kecamatan Pujon

ENY EKAWATI, S. Pd
NIP. 19701029 199912 2 001
 DAFTAR PENERIMA DANA ALOKASI BANTUAN BIAYA OPERASIONAL
DAN INVESTASI SEKOLAH AFIRMASI SISWA KHUSUS
BAGI SISWA MISKIN ATAU BERKEBUTUHAN KHUSUS
PADA SATUAN PENDIDIKAN DASAR
DI KABUPATEN MALANG TAHUN 2023

No Nama Siswa Jumlah

NISN Nama Lembaga Tanda Tangan
(Rp)

1 Dwi Rahmat Arya

0143272495 SD Negeri 3 Sukomulyo 500.000 1
Kurniawan

2 Evander Elvaro Gabriel

3169513400 SD Negeri 3 Sukomulyo 500.000 2
Efendi

3 Meida Ayatul Husna 3163820629 SD Negeri 3 Sukomulyo 500.000 3

Malang, 10 Desember 2023

Penerima
Mengetahui, Kepala SD Negeri 3 Sukomulyo
Komite SD Negeri 3 Sukomulyo Kecamatan Pujon

SUKRON TAUFIK ENY EKAWATI, S. Pd

NIP. 19701029 199912 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 3 SUKOMULYO KEC. PUJON
Jl. Brigjen Abdul Manan Wijaya RT. 13 RW. 01 Desa Sukomulyo Kec. Pujon Kab. Malang 65391
NPSN : 20517288 NSS: 101051802015 Email : sdnegeriSukomulyo3@gmail.com

RINCIAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN BIAYA OPERASIONAL DAN INVENSTASI

SEKOLAH SISWA KHUSUS
TAHUN ANGGARAN 2023

REALISASI
NO URAIAN
ANGGARAN (Rp)

1. Dana Alokasi Bantuan Biaya Operasional dan Investasi Rp. 1.500.000,-

Sekolah Afirmasi bagi Siswa Miskin atau Berkebutuhan
Khusus pada Satuan Pendidikan Dasar di Kabupaten
Malang Tahun 2023 Pada SD Negeri 3 Sukomulyo
Kecamatan Pujon

3 siswa x @ Rp.500.000,- untuk memenuhi kebutuhan

personal peserta didik

JUMLAH Rp. 1.500.000,-

Malang, 10 Desember 2023

Penerima
Kepala SD Negeri 3 Sukomulyo
Kecamatan Pujon

ENY EKAWATI, S. Pd
NIP. 19701029 199912 2 001
COPY BUKU REKENING SISWA/TRANSFER

A.N Dwi Rahmat Arya Kurniawan

COPY BUKU REKENING SISWA/TRANSFER

A.N Evander Elvaro Gabriel Efendi

COPY BUKU REKENING SISWA/TRANSFER

A.N Meida Ayatul Husna

 SURAT PENYATAAN PENERIMA
DANA BANTUAN OPERASIONAL DAN INVESTASI SEKOLAH
AFIRMASI SISWA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dwi Rahmat Arya Kurniawan

NISN : 0143272495
Kelas :3
Asal Sekolah : SD Negeri 3 Sukomulyo
Kecamatan : Pujon
Alamat Siswa : Dusun Kedungrejo Desa Sukomulyo
Bank Penyalur : Bank Mandiri

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa:

1. Telah menerima dana bantuan operasional dan investasi sekolah afirmasi siswa khusus
Tahun 2023 sebesar Rp. 500.000,-:
2. Bahwa dana yang kami terima, sesuai dengan mekanisme transfer atau pemindahbukuan
dari rekening sekolah tanpa ada potongan apapun dan dalam bentuk apapun;
3. Dana tersebut akan kami pergunakan untuk pemenuhan kebutuhan personal sebagai
peserta didik/siswa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun serta untuk memenuhi transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana dimaksud.

Malang, 10 Desember 2023

Dwi Rahmat Arya Kurniawan

 SURAT PENYATAAN PENERIMA
DANA BANTUAN OPERASIONAL DAN INVESTASI SEKOLAH
AFIRMASI SISWA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Evander Elvaro Gabriel Efendi

NISN : 3169513400
Kelas :1
Asal Sekolah : SD Negeri 3 Sukomulyo
Kecamatan : Pujon
Alamat Siswa : Dusun Kedungrejo Desa Sukomulyo
Bank Penyalur : Bank Mandiri

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa:

1. Telah menerima dana bantuan operasional dan investasi sekolah afirmasi siswa khusus
Tahun 2023 sebesar Rp. 500.000,-:
2. Bahwa dana yang kami terima, sesuai dengan mekanisme transfer atau
pemindahbukuan dari rekening sekolah tanpa ada potongan apapun dan dalam bentuk
apapun;
3. Dana tersebut akan kami pergunakan untuk pemenuhan kebutuhan personal sebagai
peserta didik/siswa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun serta untuk memenuhi transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana dimaksud.

Malang, 10 Desember 2023

Evander Elvaro Gabriel Efendi

 SURAT PENYATAAN PENERIMA
DANA BANTUAN OPERASIONAL DAN INVESTASI SEKOLAH
AFIRMASI SISWA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Meida Ayatul Husna

NISN : 3163820629
Kelas :1
Asal Sekolah : SD Negeri 3 Sukomulyo
Kecamatan : Pujon
Alamat Siswa : Dusun Talasan Desa Sukomulyo
Bank Penyalur : Bank Mandiri

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa:

1. Telah menerima dana bantuan operasional dan investasi sekolah afirmasi siswa khusus
Tahun 2023 sebesar Rp. 500.000,-:
2. Bahwa dana yang kami terima, sesuai dengan mekanisme transfer atau
pemindahbukuan dari rekening sekolah tanpa ada potongan apapun dan dalam bentuk
apapun;
3. Dana tersebut akan kami pergunakan untuk pemenuhan kebutuhan personal sebagai
peserta didik/siswa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun serta untuk memenuhi transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana dimaksud.

Malang, 10 Desember 2023

Meida Ayatul Husna