SURAT KUASA SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, siswa penerima bantuan Program Indonisa Pintar
PIP Tahun 2018. Dengan ini memberi kuasa Kepada :

Nama : Jaja Miftahudin, S.Pd.I., M.Pd

Alamat : Kp.Babakan Pameungpeuk Rt 13/02 Desa.Wanasari

Kec. Wanayasa Kab.Purwakarta

Bertindak Sebagai Kepala Sekolah SMK MADKA IQLIMA Wanayasa

Untuk menerima dana bantuan Program Indonesia Pintar PIP Tahun 2018 Dengan rincian SK
Penyaluaran No 2084/D5.5/BP/2018.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab pemberi kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari akibat
tuntutan atau guagatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,

Siswa SMK MADKA IQLIMA Kepala SMK MADKA IQLIMA

Materai

Muhammad Napis Ramdani Jaja Miftahudin, S.Pd.I., M.Pd

NISN 9995380511 NUPTK 9142762663200023

Catatan :

Dilampiri daftar siswa penerima PIP

Lampiran

No Nama Siswa Jumlah Uang Ttd

1 Muhamad Rizky 500,000

2 Yayang Rohayati 1,000,000
3 Robbi Darwis 500,000
4 HERLI LESMANA 500,000
5 Mila Siti Nurmila 500,000
6 SANDI 500,000
7 Dede Alpiyan 500,000
8 FIRMANSYAH 500,000
9 IIS NURJAMILAH 500,000
10 Erwin Wahyudin 500,000
11 Fahmi Nurzamiat Mauludin 500,000
12 Nuni Nurjanah 500,000
13 Yosef Aryanto 500,000
14 Rosmiati 500,000
15 Hasanudin 500,000
16 Saepul Hidayat 500,000
17 Muhamad Napis Ramdani 500,000
18 Ilham Maulana Yusuf 1,000,000
19 Sindi Trisnawati 500,000
 YAYASAN AINUNNISA IQLIMA IFFATUSYSYAKILA

Akta Notaris Nomor 06 Tahun 2009

SMK MADKA IQLIMA
Izin Operasional Sekolah Nomor : 420/2811/Dikmen/2011
PROGRAM STUDI KEAHLIAN TEKNIK KOMPUTER DAN INFORMATIKA
Jl.Raya E.Sulaeman KM.17 Kp.babakan Pameungpeuk RT.13 RW.02 Ds.Wanasari
Kec.WanayasaKab.Purwakarta 41174

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jaja Miftahudin, S.Pd.I., M.Pd
NUPTK : 9142762663200023
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : SMK MADKA IQLIMA
Alamat : Jl. Raya E. Sulaeman Km.17 Kp. Babakan Pameungpeuk Rt 13/02
Ds.Wanasari Kec.Wanayasa

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana PIP secara kolektif Sejumlah
20 Siswa Dana Sebesar Rp 10.500.000 di sekolah saya sesuai surat kuasa
pengambilan dana PIP
2. Bertanggungjawab menyalurkan/memberikan dana kepada siswa penerima dana
dana PIP sesuai surat kuasa pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah
pencairan kolektif dilakukan.
3. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk
bertanggungjawab.

Demikian pernyataan tanggungjawaban mutlak ini dibuat dengan kesadaran dan penuh
tanggungjawab.

Mengetahui Wanayas 06 Juni 2018

Ketua Komite Pengewas Sekolah Kepala SMK MADKA IQLIMA

Meterai 6000

Taufiqurrahman Drs. H.Asep Ma’mun, M.Pd Jaja Miftahudin, S.Pd.I., M.Pd

NIP,- NIP.195904161988031006 NUPTK 9142762663200023
 YAYASAN AINUNNISA IQLIMA IFFATUSYSYAKILA

Akta Notaris Nomor 06 Tahun 2009

SMK MADKA IQLIMA
Izin Operasional Sekolah Nomor : 420/2811/Dikmen/2011
PROGRAM STUDI KEAHLIAN TEKNIK KOMPUTER DAN INFORMATIKA
Jl.Raya E.Sulaeman KM.17 Kp.babakan Pameungpeuk RT.13 RW.02 Ds.Wanasari
Kec.WanayasaKab.Purwakarta 41174

SURAT PERNYATAAN
AKAN MENYERAHKAN DANA BANTUAN KEPADA SISWA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Jaja Miftahudin, S.Pd.I., M.Pd

Nomor KTP : 3214090810840001
Alamat : Kp.Babakan Pameungpeuk Rt 13/02 Desa.Wanasari
Kec. Wanayasa Kab.Purwakarta

Adalah Kepala Sekolah

Nama Sekolah : SMK MADKA IQLIMA
Alamat Sekolah : Jl. Raya E. Sulaeman Km.17 Kp. Babakan Pameungpeuk Rt 13/02
Ds.Wanasari Kec.Wanayasa.

Dengan ini menyatakan akan menyerahkan dana bantuan pemerintah program Indonesia
pintar kepada siswa yang berhak sesuai SK pencairan yang di terbitkan oleh kemdikbud.

Dalam hal terjadi penyalahgunaan kewenangan saya sebagai kepala sekolah, maka saya
bersedia bertanggungjawab atas penyalahguanaan kewenangan tersebut dan PT Bank
Negara Indonesia (Persero) Tbk berhak untuk mengajukan gugatan/klaim/tindakan hukum
lainya terhadap saya dalam hal PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk menderita kerugian
akibat penyalahgunaan kewenangan oleh saya.

Dengan ini saya membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Dari Segala Resiko
yang timbul akibat tindakan/perbuatan yang di lakukan oleh saya. Demikian surat
pernyataan ini buat.

Wanayasa 06 Juni 2018

Kepala SMK MADKA IQLIMA

Materai

Jaja Miftahudin, S.Pd.I., M.Pd

NUPTK 9142762663200023