BORANG LAWATAN MURID

UNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957

BAHAGIAN A.

Borang permohonan ini hendaklah dihantar 4 salinan bagi setiap satu permohonan lawatan y
i.
peserta beserta satu salinan Kertas Kerja Lawatan.

ii. Hendaklah disemak terlebih dahulu oleh Penyelaras Lawatan sebelum disahkan oleh Pengetu

Surat iringan permohonan dihantar ke :

iii.
Pejabat Pendidikan Daerah Kota Tinggi: ( U.P : Unit Perhubungan, Pengurusan Sekolah

1. NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN SERI SAUJAN

2. NAMA PENGETUA / GURU BESAR : HJH AZIAH BT SAMSUDDIN

GURU BERTANGGUNGJAWAB
3. : PN ZURAINIE BT MAS AGUS DARWIS
( Ketua Rombongan )

4. NO. TELEFON ( Ketua Rombongan ) : 013-7147138/010-2457319

NAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU :

BIL NAMA JANTINA NO. K/P

1 EN NAZARUDDIN B. MAULAN LELAKI 660525-01-5963

2 EN ROOBAN A/L ARUMUGAM LELAKI 891002-06-5011

3 PN ZURAINIE BT MAS AGUS DARWIS PEREMPUAN 800324-01-5088

4. TUJUAN MELANCONG : PROGRAM SILANG BUDAYA GENDANG

5. JENIS PENGANGKUTAN : BAS SEKOLAH / PELANCONGAN

( potong yang tidak b

6. NO. PENDAFTARAN BAS / KENDERAAN : TIADA

7. BILANGAN PELAJAR : PEREMPUAN : TIADA

8. BILANGAN GURU : PEREMPUAN : SEORANG

9. NAMA PENYELARAS LAWATAN : EN ROOBAN A/L ARUMUGAM

10. NO. TELEFON : 010-2457319

Telah Disemak pada :

AH 1957

ohonan lawatan yang mengandungi 44

kan oleh Pengetua / Guru Besar.

urusan Sekolah JPPN Johor )

AAN SERI SAUJANA

UDDIN

S AGUS DARWIS

457319

ALAMAT

11,JLN MOHIDEN KOTA KECIL, KOTA TINGGI

92,JLN SS2/4 TMN SRI SAUJANA,KOTA TINGGI

21,JLN TAIB KOTA KECIL, KOTA TINGGI

BUDAYA GENDANG NUSANTARA

PELANCONGAN / DAN LAIN-LAIN

tong yang tidak berkenaan )

TIADA

LELAKI : 15 ORANG

LELAKI : 3 ORANG
UMUGAM
BAHAGIAN B

PROGRAM LAWATAN

Tempat Yang Dilawati

Tarikh Masa (Catatkan nama tempat dan negeri yang
berkenaan )

5.00 pagi BERKUMPUL DI DEWAN TERBUKA

5.30 PAGI JETI FERI THE ZON STULANG JB

6.30 PAGI CHECK IN
7.20 PAGI BERLEPAS KE BATAM
8.30 PAGI KETIBAAN DI JETI BATAM CENTRE
08.05.2017
9.00 PAGI AIRPORT HANG NAIM BATAM
2.15 PETANG BANDARA INTERNASIONAL MINANGKABAU
4.00 PETANG BERTOLAK KE BUKIT TINGGI
6.00 PETANG BUKIT TINGGI
7.00 PETANG BALAI SENI BUNG HATTA
8.00 MALAM BUKIT TINGGI
5.00 PAGI SARAPAN
7.00 PAGI-
PEMBELAJARAN KESENIAN
09.05.2017 5.00 PETANG
6.00 PETANG RUMAH KELUARGA ANGKAT
8.00 MALAM PERSEMBAHAN KESENIAN
7.30 PAGI
PEMBELAJARAN KESENIAN
10.05.2017 -5.00 PETANG
8.00 MALAM PERSEMBAHAN KESENIAN
7.30 PAGI
PEMBELAJARAN KESENIAN
11 -12.05.2017 6 PETANG
8.00 MALAM PERSEMBAHAN KESENIAN
9.00 PAGI BERTOLAK KE PADANG
TUGU PERINGATAN MANGSA TSUNAMI
MAKAM SRIKANDI SITI ZUBAIDAH
11.00 PAGI
PERLABUHAN AYER MANIS
13.05.2017 PASAR TRADISIONAL MINANGKABAU
1.00 T/HARI CHECK IN BIM
2.45 PETANG BERLEPAS KE BATAM
4.30 PETANG TIBA DI DIBATAM/BERLEPAS KE JB
9.00 MALAM TIBA DI JETI FERI THE ZON
ATAN

Nama dan Alamat Penuh Tempat

bermalam

SK SERI SAUJANA

JETI FERI THE ZONE

AIRPORT HANG NADIM BATAM

BUKIT TINGGI

HOTEL BUKIT TINGGI

SD N1 BUKIT TINGGI

SANGGAR BUDAYA

SD N1 BUKIT TINGGI

SANGGAR BUDAYA

SD N1 BUKIT TINGGI

SANGGAR BUDAYA

PADANG

BANDARA INTERNASIONAL
MINANGKABAU
JETI FERI THE ZONE
JOHOR BAHRU
BAHAGIAN C

1. PUNCA KEWANGAN

1 Sumbangan PIBG : RM5,000.00

2 Sumbangan guru-guru : RM2,000.00
3 Sumbangan UMNO Bahagian Kota Tinggi : RM5,000.00
4 Sumbangan Kulim Estate Kota Tinggi : RM5,000.00
5 Sumbangan Kedai Pustaka Buku Kota, Kota Tinggi : RM1,000.00

JUMLAH RM 18 000.00

2. PERBELANJAAN ( RM )

2.1 Tambang Bas / Pengangkutan : RM13 500.00

2.2 Penginapan : RM 2 500.00
2.3 Tiket Masuk / Bayaran Aktiviti :

2.4 Makanan / Minuman : RM 2 000.00

2.5 Insuran : TIADA
2.6 Perkhidmatan Jurupandu : TIADA

JUMLAH RM18 000.00

3. Nama dan alamat Pegawai / Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjakan wang :

Nama Penuh No. K/P Umur Jawatan Alamat Tempat Tinggal

PN ZURAINIE BT MAS AGUS DARWIS 800324-01-5088 37 TAHUN GURU NO 21 JLN TAIB, KOTA KECIL KOTA TINGGI
BAHAGIAN D
SENARAI NAMA PELAJAR

Darjah /
Bil Nama Penuh Jantina No. K/P
Tingkatan

1 MUHAMMAD ALIFF AZREE BIN ROSSAFARIN LELAKI 070126010989 4 USM

2 MUHAMMAD IZZAT LUQMAN BIN RAHIM LELAKI 071202010521 4 UM
3 MUHAMMAD FAZMEY BIN MOHAMAD FAUZI LELAKI 070119010091 4 UKM
4 MOHAMAD ADAM RAFIQ BIN SALIMIE LELAKI 70201010101 4 UPM
5 ANDREW CRUZ LIM LELAKI 071006010815 4 UTM
6 EDY ALEXSON GAWAN ANAK KEKO LELAKI 050907010393 5 UPM
7 MUHAMMAD FAIQ BIN ABD HALIM LELAKI 071010011191 4 USM
8 WILLEY BIN DENIS LELAKI 070730120295 4 UUM
9 MOHD NAJMI B MOHD SAADON LELAKI 070607011827 4 USM
10 FAKHRUL AIMAN BIN ZUL AZMI LELAKI 060317011221 5 UM
11 NABIL FATHI BIN NORHISAM LELAKI 061113011363 5 UM
12 MOHAMAD DANISH HAIKAL BIN MOHD SYAFIQ SAH LELAKI 051029011783 5 UKM
13 MUHAMMAD IDLAN BIN RAMLI LELAKI 051023010333 5 UPM
14 ZAIDI MUHAMMAD DANIAL BIN ABDULLAH LELAKI 051029011783 5 USM
 Alamat Tempat Tinggal

37 JLN SS 6/15, TMN SRI SAUJANA

98 JLN SS 2/4, TMN SRI SAUJANA

44 JLN SS8/14, TMN SRI SAUJANA

16 JLN SS 6/22, TMN SRI SAUJANA

6,TGKT 2,PESTAKA 8, DESA PULADA

09,TGKT 1,PESTAKA 8,DESA PULADA

16 JLN SS 5/10,TMN SRI SAUJANA

11,TKGT 3,PESTAKA 2,DESA PULADA

22, JLN SS3/4,TMN SRI SAUJANA

7 JLN SS 6/15,TMN SRI SAUJANA

12,JLN SS 5/3,TMN SRI SAUJANA

37,JLN SS 8/3,TMN SRI SAUJANA

15,JLN SS 8/3,TMN SRI SAUJANA

18,JLN SS 8/2,TMN SRI SAUJANA

BAHAGIAN E

Perakuan Guru besar / Pengetua :

i) Persetujuan bertulis ibu bapa / penjaga murid telah diperolehi.

Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan peratu
ii)
langkah-langkah keselamatan.

( Guru-guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah keselam

Saya dengan ini memperaku bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang diberik
dalam borang ini adalah betul dan benar.

( Tandatangan Pengetua / Guru besar )

Nama Penuh HJH AZIAH BT SAMSUDDIN

Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah : GURU BESAR SK SERI SAUJANA

ubung dengan peraturan dan

kah-langkah keselamatan )

terangan yang diberikan

BAHAGIAN F

ANALISIS MAKLUMAT LAWATAN SAMBIL BELAJAR

1. Nama Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SERI SAUJANA

2. Telefon / Fax : 07-8835103

3. Insuran Takaful dibayar pada : No. Resit Rasmi

4. Lokasi Sekolah : Dalam Bandar / Luar Bandar

5. Tarikh Lawatan :

6. Bilangan Pelajar : 15 ORANG

7. Nama Guru : PN ZURAINIE BT MAS AGUS DARWIS

8. No. Telefon Bimbit : 013-7147138

9. Kategori Destinasi Lawatan ( Tandakan pada yang berkaitan ) :-

9.1 Sains Teknologi :

9.2 Mercu Tanda :

9.3 Galeri :

9.4 Sejarah :

9.5 Kesenian / Kebudayaan :

9.6 Lain-Lain :

10. Waktu Lawatan : Sekolah / Cuti Sekolah

11. Penganjuran Kelab / Persatuan : KELAB KESENIAN & KEBUDAYAA

12. Taburan Peserta 18 ORANG

Lelaki Perempuan Jumlah

Bil Terlibat
M C I/IBAN M C I M
Guru / Staf
Sokongan 1 1 1 2
Murid 11 1 2 11
Jumlah 12 1 3 1 13
 :

Kali ke : 1

AN & KEBUDAYAAN

Jumlah
C I/IBAN

1 2

1 3
 PENGESAHAN PEGAWAI PELULUS

Permohonan di atas * DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN.

Tandatangan :

Nama Pegawai Pelulus :

Jawatan :

Jabatan :

Tarikh : Cap Rasmi Jabatan :

 KELULUSAN PERMOHONAN LAWATAN
DALAM DAERAH / DALAM NEGERI
No. Siri :

Pengetua / Guru Besar

SEKOLAH KEBANGSAAN SERI SAUJANA
KM 20 JLN KOTA TINGGI - JOHOR BAHRU
81900 KOTA TINGGI JOHOR

STATUS KELULUSAN PERMOHONAN LAWATAN

A. PERMOHONAN DILULUSKAN

( ) Ketua Rombongan
( ) Tarikh Lawatan
( ) Tempat dilawati
( ) Semua wang kutipan hendaklah dimasukkan ke dalam Akaun SUWA sekolah

B. PERMOHONAN TIDAK DILULUSKAN

( ) Tempoh permohonan kurang 4 minggu ( Dalam negeri ) / 3 bulan ( luar negara ).

( ) Tiada Perakuan / Cop Rasmi / Tanda Tangan Asal Guru Besar / Pengetua.
Borang Permohonan tidak mencukupi ( Asas 4 salinan untuk satu bas /
( )
permohonan ).
( ) Tiada senarai nama pelajar / guru pengiring ( kadar 10 murid seorang guru ).
( ) Bilangan maksimum peserta lawatan sebuah bas 44 orang sahaja.
Tiada dinyatakan tarikh lawatan / program lawatan / tempat bermalam (jika
( )
berkaitan)

( ) Jika melibatkan lebih dari sebuah bas, gunakan set permohonan berasingan.

( ) Lampirkan 1 salinan kertas kerja untuk Lawatan Dalam Negeri (PPD Sahaja)

Jurulatih bertauliah yang memiliki sijil diiktiraf.

( ) ( Aktiviti yang melibatkan air atau aktiviti luar yang memerlukan pengawasan ra
dari pihak yang berkelayakan )
( ) Tiada semakan penyelaras lawatan sekolah
Sekian, terima kasih.

" BERKHIDMAT UNTUK NEGARA"

Saya yang menurut perintah,

( )
Pegawai Pendidikan Daerah Johor Bahru
Pejabat Pendidikan Johor Bahru
Johor

PERINGATAN : SURAT KEBENARAN INI HENDAKLAH DI BAWA OLEH KETUA ROMBONGAN

Peraturan-peraturan yang terdapat di sebelah belakang Borang Kelulusan ini hendaklah difahami dan dipatuhi.
A sekolah

uar negara ).

as /

ng guru ).

am (jika

rasingan.

D Sahaja)

ngawasan rapi
dan dipatuhi.