BORANG LAWATAN MURID

UNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957

BAHAGIAN A

i. Borang permohonan ini hendaklah dihantar 4 salinan bagi setiap satu permohonan
lawatan yang mengandungi 44 peserta beserta satu salinan Kertas Kerja Lawatan.
ii. Hendaklah disemak terlebih dahulu oleh Penyelaras Lawatan sebelum disahkan oleh
Pengetua / Guru Besar.
iii. Surat iringan permohonan dihantar ke :
Pejabat Pendidikan Daerah Kota Tinggi ( U.P : Unit Perhubungan, Pengurusan Sekolah
PPD KOTA TINGGI )

1. NAMA SEKOLAH : SK LKTP AIR TAWAR 5, KOTA TINGGI

2. NAMA PENGETUA / GURU BESAR

/ PEMANGKU GURU BESAR : TN HJ MOHD SAFARIN BIN ZAINAL

3. GURU BERTANGGUNGJAWAB : EN ZULHELMI BIN MAT YAMAN

( Ketua Rombongan )

4. NO. TELEFON ( Ketua Rombongan ) : 013-9801138

5. NAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU :

BIL NAMA JANTINA NO. K/P ALAMAT

1 AMIRA BINTI ALI P 871012-01-5124 NO 3, LORONG MULIA 1, 81930

2 MUHAMMAD ATIF SIDQI BIN
SANUSI
3 MOHD ALIF FADHIL BIN ISMAIL
4 NORAZLIN BINTI ZAKARIA
BANDAR PENAWAR
L 921009-03-5899 NO 210/A, BLOK 9, FELDA
LOKHENG SELATAN
L 920511-11-5371 14B, JLN MOHAMAD, KOTA
KECIL,81900
P 810829-01-6456 NO36, LORONG NILAM 2,
SEKSYEN 11, BANDAR MAS,
81900 KOTA TINGGI

6. TUJUAN MELANCONG : PERKHEMAHAN BERSEPADU UNIT BERUNIFORM

7. JENIS PENGANGKUTAN : BAS

8. JENIS PENGANGKUTAN : BAS SEKOLAH / PELANCONGAN / DAN LAIN-

LAIN ( potong yang tidak berkenaan )

9. NO. PENDAFTARAN BAS / KENDERAAN : BHB 4822

10. NO. TELEFON : 019-7121887 (EN ABD RAHMAN BIN OMAR)

Telah Disemak pada :
14 MAC 2019
BAHAGIAN B
PROGRAM LAWATAN

Tarikh Masa Tempat Yang Dilawati Nama dan Alamat penuh

( Catatkan nama tempat dan negeri tempat bermalam
Yang berkenaan )

16 12.30 petang  Berkumpul di dewan sekolah.

APRIL  Bertolak dari SK LKTP Air Tawar 5 menuju ke
(SELASA ) destinasi
3.00 petang  Melapor diri dan mendaftar
 Taklimat keselamatan
 Menyiapkan khemah dan kawasan
perkhemahan mengikut kumpulan
 ‘Ice Breaking’ & Agihan Kumpulan
 Taklimat perkhemahan
5.30 petang  Persiapan diri, Solat Asar & Riadah petang
 Makan malam
6.30 petang  Solat Maghrib & Isya Berjemaah
7.00 malam  Night walk + Flying lantern
9.15 malam  Berehat & Lights off Rafpoint Campsite
11.30 malam

17 5.30 pagi  Pengurusan Diri / Solat Subuh

APRIL 7.00 pagi  Senaman pagi & riadah
( RABU ) 7.30 pagi  Sarapan pagi
8.30 pagi  Jungle Trekking
 Abseiling
12.30 tengahari  Makan tengah hari
2.00 petang  Combat Archery
5.30 petang  Minum petang, persiapan diri &solat asar
 Makan malam
6.30 petang Solat Maghrib + Isyak + “Goals in Life”
7.00 petang Berehat & Lights off
11.30 malam

18 5.30 pagi  Pengurusan Diri / Solat Subuh

APRIL 7.00 pagi  Senaman pagi & riadah
(KHAMIS) 7.30 pagi  Sarapan pagi
8.30 pagi  Rumusan + persembahan kumpulan/majlis
penutup
12.00 tengah hari  Bersurai
BAHAGIAN C

1. PUNCA KEWANGAN

1.1. Kutipan Peserta :-

1.2. Kutipan Guru : RM 60 x 5 = RM 300

1.3 Dana Unit Kokurikulum : RM 2672

JUMLAH : RM 2972

2. PERBELANJAAN ( RM )

2.1. Tambang Bas / Pengangkutan : RM 350

2.2. Penginapan / Sewa Tapak Perkhemahan : RM 2 X 40 = RM 80

2.3. Tiket Masuk / Bayaran Aktiviti : RM30.00 x 40orang = RM1200

2.4. Insuran : -

2.6. Perkhidmatan Jurupandu : -

2.7. Makanan / Minuman : RM30.00 x 40 orang = RM1200

2.8. Hal – hal lain : RM 70

JUMLAH : RM 2970

3. Nama dan alamat Pegawai / Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjakan wang :

Nama Penuh No. K/P Umur Jawatan Alamat Tempat Tinggal

NO 7, LORONG KECUBUNG 2,
RAHMAN BIN SALLEH 640201-01-5889 55 Guru BANDAR MAS, 81900 KOTA
TAHUN TINGGI

2000A, KUARTERS GURU,FELDA

ZULHELMI BIN MAT YAMAN 890319-03-5545 Guru AIR TAWAR 5, 81900 KOTA
TINGGI
BAHAGIAN D –
SENARAI NAMA PESERTA
LELAKI

Bil NAMA PELAJAR No. KP / Sijil TAHUN ALAMA T

Lahir
1 MUHAMMAD AMAR HARITH BIN TAHA 080707011401 5 BITARA NO 459 BLOK 20 FELDA AIR
TAWAR 5
2 AQIL ASNAWI BIN AMRAM 08090501162 5 BITARA NO 42 BLOK 2 FELDA AIR
TAWAR 5
3 NOR AMIRUL ARSHAD BIN NORHAN 4 BITARA NO 281 BLOK 13 FELDA AIR
090224011043 TAWAR 5
4 MUHAMMAD SYAFIQ SYAZWAN BIN 4 BITARA 22 RUMAH KEDAI FELDA AIR
NORURIZAL 090717010727 TAWAR 5
5 ISKANDAR ZULKARNAIN BIN AMIR 4 BITARA 229 BLOK 11 FELDA AIR TAWAR
HAMZAH 090611010163 5
6 SUFI HAFIF LUTFI BIN RAZAFAIZAL 080224010041 5 NO 432 BLOK 18 FELDA AIR
BESTARI TAWAR 5
7 HAQEM FAHMI BIN MD HAFIZAN 091212010275 4 BITARA 372 BLOK 16 F AIR TAWAR 5
8 MOHAMMAD FAHMEE BIN 4 BITARA 188 BLOK 9 F AIR TAWAR 5
MOHAMAD PAZLEE 090305010691
9 MOHAMAD NAJMI BIN NGATIMEN 070727010319 6 NO 474 BLOK 20, FELDA AIR
BESTARI TAWAR 5
10 ISMAIL BIN KHAMIS 081126011141 5 BITARA 420 BLOK 18 FELDA AIR TAWAR
5
11 MUHAMMAD SYAHFIQ BIN ISMAIL 070327011697 6 NO A 53, BLOK 3, FELDA AIR
BESTARI TAWAR 5
12 MOHD DANISH EIQWAN BIN 071205011271 6 NO 2019 BLOK 1 PERINGKAT 2
ABDULLAH BESTARI FELDA AIR TAWAR 5
13 MUHAMMAD ZARIF HAFIZI BIN ROSLI 081119010175 5 134 BLOK 7 FELDA AIR TAWAR
BESTARI 5
14 MUHAMMAD NAQIB BIN MOHAMAD 080201010153 5 BITARA NO 341 BLOK 15 FELDA AIR
AMRAN TAWAR 5
15 MOHAMAD LUTFI HADIF BIN NASRA 080226010547 5BESTARI 264 BLOK 12 FELDA AIR TAWAR
5
16 MUHAMMAD SYAHMI BIN 070622011323 6 BITARA NO 36 LORONG NILAM 2
SHAHRUDDIN BANDAR MAS KOTA TINGGI
JOHOR
17 MUHAMMAD IBAD HARITH BIN MOHD 070321010845 6 316 BLOK 14, FELDA AIR
HIDIR BESTARI TAWAR 5
PEREMPUAN
Bil NAMA PELAJAR No. KP / Sijil TAHUN
Lahir
18 NURUL SOFEA ALYA BINTI AGOSS 0701230100 6 BITARA NO 198 BLOK 9 FELDA AIR
94 TAWAR 5
19 NUR HANAN ZAHIRAH BINTI MOHD 0808210102 5 BITARA O 23 JALAN MERANTI 1,
SOPIAN 26 TAMAN DESARU UTAMA,
BANDAR PENAWAR, KOTA
TINGGI JOHOR
20 NUR BALQIS SYAHIRAH BINTI MOHD 0911030105 4 BESTARI 23 JALAN MERANTI 1 TAMAN
SOPIAN 16 DESARU UTAMA BANDAR
PENAWAR
21 NUR AZLIENDA BINTI ABDUL RAHMAN 0802270107 5 BITARA NO 14 GERAI PENEROKA FELDA
84 AIR TAWAR 5
22 NURINA SYAZWANI BINTI MD 0801120106 5 BITARA NO 532 BLOK 23 FELDA AIR
SHARIZAN 96 TAWAR 5
23 NUR SYAZA SYAZWANI BINTI 0905260104 4 BESTARI NO:513 BLOK 21 FELDA AIR
MUHAMMMAD RIZAL 76 TAWAR 5
24 NUR AIDA NAJLA MOHD AZLAN 0810160105 5 BITARA NO 446 BLOK 19 FELDA AIR
78 TAWAR 5
25 NUR UMAIRAH INSYIRAH BINTI MOHD 0811200103 5 BITARA NO 18,RUMAH KEDAI, FELDA
SAZALI 16 AIR TAWAR 5
26 NUR SYARIFAH SYAFIQAH BINTI JALIL 0811260104 5 BESTARI NO 159 BLOK 8 FELDA AIR
48 TAWAR
27 NUR DANIA ARIESYA BINTI ZULHAIRI 0812120103 5 BESTARI NO.323 BLOCK 14 FELDA AIR
FARHANI 48 TAWAR 5
28 NUR QISYA AFIQAH BINTI MOHD 0808240108 5 BESTARI NO338 BLOK 15 FELDA AIR
HANAFI 70 TAWAR 5
29 AN NAJWAH BINTI AZMEE KHAN 0708280116 6 BITARA 468 BLOK 20, FELDA AIR
52 TAWAR 5
30 NUR SYAMIMI ALYA BINTI MOHD 0910140101 4 BITARA 264 BLOK 12 F AIR TAWAR 5
NASRA 94
31 NUR ADHLINA HANIE BINTI MOHD 0805020109 5 BITARA NO 389 BLOK 17 FELDA AIR
ANIZAN 74 TAWAR 5
32 PUTERI KHAIRUNNISA BINTI MOHD 0704050110 6 BESTARI NO 334 BLOK 15 JALAN TUN
GHAZALI 52 FATIMAH, FELDA AIR TAWAR 5
33 NURFATIN SYAMIMIE BINTI MOHD 0705150106 6 BITARA 25 BLOK 2 FELDA AIR TAWAR 5
FAMIZ 08
34 NUR FARRINA SOFEA BINTI TURIMAN 0701280107 6 BITARA 309, BLOK 14, FELDA AIR
12 TAWAR 5
35 SRI SAHALIEYA BINTI MOHD SHAHROM 0803010107 5 BITARA NO 2A-97 BLOK 2 FELDA AIR
16 TAWAR 5
36 NUR DAYANA HUDA BINTI 0701080105 6 BITARA NO 512 BLOK 21 FELDA AIR
MOHAMMAD NOOR AKMAL 20 TAWAR 5
37 FATIN NUR AIMI DIYANA BINTI ABDUL 0703170100 6 BITARA NO.25, JALAN CENGAL 3,
WAHAB 92 TAMAN DESARU UTAMA,
BANDAR PENAWAR
38 SITI KHADIJAH BINTI SUHAIMY 0708130113 6 BITARA NO 147 BLOK 7, FELDA AIR
50 TAWAR 5
39 HASYA FARIHAH BINTI FAZNIZAM 0706121014 6 BESTARI 282 BLOK 13 FELDA AIR TAWAR
72 5
40 PUTERI NUR SHAFIQAH BINTI 0702140103 6 BITARA NO 45 BLOK 2A, FELDA AIR
SURATMAN 80 TAWAR 5
41 KHAIRIAH NAFISAH BINTI SUHAIRIZAL 0709080105 6 BITARA NO 24 JLN HANG JEBAT, FELDA
88 AIR TAWAR 5
BAHAGIAN E

Perakuan Guru besar / Pengetua :

i. Persetujuan bertulis ibu bapa / penjaga murid telah diperolehi.

ii. Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan
peraturan dan langkah-langkah keselamatan.
iii. ( Guru-guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah
keselamatan )

Saya dengan ini memperaku bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang diberikan
dalam borang ini adalah betul dan benar.

( Tandatangan Pengetua / Guru / Pemangku Guru Besar )

Nama Penuh :

Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah :

 ANALISIS MAKLUMAT PERKHEMAHAN

1. Nama Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN LKTP AIR TAWAR 5

2. Telefon / Fax : 07-8953848

3. Insuran Takaful dibayar pada: - No. Resit Rasmi : -

4. Lokasi Sekolah : Dalam Bandar / Luar Bandar

5. Tarikh Lawatan : 16, 17 &18 APRIL 2019

6. Bilangan Pelajar : 40 orang

7. Nama Guru : EN ZULHELMI BIN MAT YAMAN

8. No. Telefon Bimbit : 013-9801138

9. Kategori Destinasi Lawatan ( Tandakan √ pada yang berkaitan ) :-

9.1. Sains Teknologi :

9.2. Mercu Tanda :

9.3. Galeri :

9.4. Sejarah :

9.5. Kesenian / Kebudayaan :

9.6. Lain-Lain :√

10. Waktu Lawatan : Hujung Minggu / Sekolah / Cuti Sekolah

11. Penganjuran Kelab / Persatuan :UNIT KOKURIKULUM SK LKTP AIR TAWAR 5

12. Taburan Peserta :

Lelaki Perempuan Jumlah

Bil Terlibat
M C I M C I M C I
Guru / Staf
Sokongan 3 2 5
Murid 17 13 40
Jumlah 20 15 44