SPS PPD JEMPOL & JELEBU

LAMPIRAN A

BORANG LAWATAN MURID

UNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957

BAHAGIAN A.

DIHANTAR 5 SALINAN SERTA DITAMBAH 1 SALINAN BAGI NEGERI-NEGERI YANG DILAWATI

UNTUK DIPANJANGKAN KEPADA JABATAN PENDIDIKAN NEGERI ATAU PPD (BAGI DALAM
NEGERI), 5 MINGGU SEBELUM TARIKH LAWATAN

1. NAMA SEKOLAH : SK SUNGAI BULOH, KG SUNGAI

BULOH, 72400 SIMPANG DURIAN

2. TARIKH LAWATAN : 01 FEBRUARI 2023 - 03 FEBRUARI 2023

3. TEMPAT : PUSAT KOKURIKULUM, JPNS

KEM PUSAKO HASSAN BASIR, SUNGAI

JELUTONG, BATU KIKIR

4. NAMA PENGETUA/GURU BESAR : AHMAD RAHMANI BIN RAMLY

5. KETUA ROMBONGAN : ROS YUZIRA BINTI RAZALI

NAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU :

BIL NAMA JANTINA NO. K/P ALAMAT

1. SHARIFAH ZURAIHAH BINTI P 920610-10-5750 KAMPUNG JERANG
SYED HAMID SIMPANG DURIAN
2. MUHAMAD ZAID BIN L 940822-91-5059 TAMAN BUNGA
MUSTAFA RAYA, 72400
SIMPANG DURIAN
3. MUHAMAD FARHAN BIN L 950127-14-6429 LOT 4358D,
MOHD RASHID KUARTERS
KOPERASI SUNGAI
BULOH, 72400
SIMPANG DURIAN
4. NORAIMI BT SUMSU @ P 861219-52-5480 LOT 4358C,
SAMSU KUARTERS
KOPERASI SUNGAI
BULOH, 72400
SIMPANG DURIAN
5. MOHAMAD FAIZAL BIN L 800924-05-5083 NO. 52, TAMAN SRI
ALIAS PERDANA, 72300
SIMPANG PERTANG
6. ZAINAB BT ABU SAMAH P 640616-04-5748 NO. 47, JALAN SERI
DELIMA KG LAKAI
72400 SIMPANG
DURIAN

6. TUJUAN MELANCONG : PERKHAMAHAN KURSUS KEPIMPINAN JATI DIRI DAN

PEMBANGUNAN SAHSIAH PELAJAR SERTA
PEMBANGUNAN GURU BAHARU

1
 SPS PPD JEMPOL & JELEBU

7. JENIS PENGANGKUTAN : BAS SEKOLAH/ PELANCONGAN/DAN LAIN-LAIN

(POTONG YANG TIDAK BERKENAAN, JIKA LAIN-LAIN SILA NYATAKAN )

..........................................................................

8. NO. PENDAFTARAN BAS : NCV 8659 & NCM 8389

9. BILANGAN PELAJAR : PEREMPUAN : 31 LELAKI : 28 JUMLAH : 59

10. BILANGAN GURU : PEREMPUAN : 04 LELAKI : 03 JUMLAH : 07

BAHAGIAN B.

TENTATIF / PROGRAM LAWATAN LENGKAP

*SILA NYATAKAN JUGA WAKTU BERTOLAK DAN TIBA

Tarikh Masa Tempat Yang Dilawati Nama dan Alamat

(Catatkan nama Tempat, Negeri, dan aktiviti Penuh
yang dijalankan) Tempat Bermalam

BAHAGIAN C.

1. PUNCA KEWANGAN

1.1 Kutipan Murid : ..................................................................

1.2 Kutipan Guru : ..................................................................

1.3 Kutipan Penjaga : ..................................................................

1.4 Sumbangan dan Punca Lain : .RM 4865.......................................................

JUMLAH : ..RM 4865...................................................

2. PERBELANJAAN

2.1 TAMBANG BAS/PENGANGKUTAN : RM 4500

2.2 PENGINAPAN : RM
2.3 TIKET MASUK / BAYARAN AKTIVITI : RM 365
2.4 MAKANAN / MINUMAN : RM
2.5 INSURAN : RM
2.6 PERKHIDMATAN JURUPANDU : RM
2.7 LAIN-LAIN : RM

2
 SPS PPD JEMPOL & JELEBU

JUMLAH : RM 4865

3. Nama dan alamat Pegawai/Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjakan wang:

Nama Penuh No.K/P Umur Jawatan Alamat Tempat Tinggal

ROS YUZIRA BINTI 810529-14- 41 GPK NO.95, RUMAH RAKYAT 2,

RAZALI 5440 HEM 72400 SIMPANG DURIAN

3
 SPS PPD JEMPOL & JELEBU

BAHAGIAN D.

*SENARAI NAMA PESERTA GURU & PELAJAR PERLU MENGIKUT BAS (1 BAS 44 / 40 SAHAJA)

SENARAI NAMA PELAJAR DAN GURU

BAS PERTAMA

Bil Nama Penuh Jantina No. K/P Jawatan/Darjah/ Alamat Tempat

Tingkatan Tinggal & No Telefon
1. Ros Yuzira binti Razali P 810529-14-5440 Guru No. 94, Rumah
Rakyat 2, 72400
Simpang Durian
014-8883614
2. Sharifah Zuraihah bt Syed P 920610-10-5750 Guru Kampung Jerang,
Hamid 72400 Simpang
Durian
019-7570409
3. Muhamad Farhan bin Mohd L 950127-14-6429 Guru Lot 4358D, Kuarters
Rashid Koperasi Sungai
Buloh,72400
Simpang Durian
011-16156429
4. Ahmad Zuhair Asyar bin L 120920-05-0235 Tahun 4 Kampung Simpang
Halil Durian, 72400
Simpang Durian
013-9274296
5. Haziq Hakim bin Abd Rasid L 120713-05-0195 Tahun 4 No. 1518, Kg Sungai
Buloh, 72400
Simpang Durian
013-6871287
6. Mohammad Alzam Iqbal L 120311-10-2343 Tahun 4 No.43C, Kg Paya
bin Ali Jauh Jerang, 72400
Simpang Durian
013-2802548
7. Muhamad Danial Asraf bin L 120419-10-2775 Tahun 4 No.84, Kg Sungai
Abdul Muhaimin Buloh, 72400
Simpang Durian
019-4705017
8. Muhammad Amsyar L 121203-05-0309 Tahun 4 No.24, Kg Sabun,
Fayyadh bin Mat Arif Shah 72400 Simpang
Durian
017-6148557
9. Muhammad Aqil Faris bin L 120610-05-0547 Tahun 4 No. 22, Kg Bemban,
Muhamad Supian 72400 Simpang
Durian
013-6000598

10. Muhammmad Darwisy Alfi L 121105-05-0639 Tahun 4 No. 9, Kg Jerang,

bin Abdullah 72400 Simpang
Durian
010-3864206
11. Solehudean bin Shamsul L 120915-05-0433 Tahun 4 No. 27, Kg Mentaus
Ariffin Durian Tipus, 72400
Simpang Durian
013-9071610
12. Nur Aina Qistina binti Mohd P 121121-05-0276 Tahun 4 115, Kg Sungai
Azrul Buloh, 72400
Simpang Durian

4
 SPS PPD JEMPOL & JELEBU

019-6962042

13. Nur Damia Batrisyia binti P 120229-05-0468 Tahun 4 No. 30, Kg Sungai
Mohd Fais Noor Buloh, Loromg Padi
Malinja, 72400
Simpamg Durian
013-2918561
14. Nuraleesya Maisarah binti P 120405-05-0126 Tahun 4 64 C, Kg Sungai
Nuruddin Buloh, 72400
Simpang Durian
019-6868602
15. Nurul Hariana binti Zabidn P 120218-05-0366 Tahun 4 No. 137, Kg Sungai
Buloh, 72400
Simpang Durian
019-7495783
16. Wan Nur Syafiqah binti P 121209-10-1170 Tahun 4 156, Kg Sungai
Wan Mohd Khairi Buloh, 72400
Simpang Durian
011-36813116
17. Zahra Umairah binti Rosli P 120620-05-0102 Tahun 4 Lot 1285, Jalan Padi
Kadariah, Kg Sungai
Buloh, 72400
Simpang Durian
011-11776372
18. Aathirah Marwa binti Halil P 110213-05-0050 Tahun 5 Kampung Simpang
Durian, 72400
Simpang Durian
013-9274296
19. Badriah Nasrita binti P 110212-05-0382 Tahun 5 Lot 4170, Kg Sungai
Bustamam Buloh, Simpang
Durian
019-611154
20. Farizatul Adawiyah binti P 110605-25-0316 Tahun 5 No. 40, Kg Jerang,
Rais 72400 Simpang
Durian
011-26112872

21. Fathin Nur AshiFeeya P 111109-05-0186 Tahun 5 No. 137, Kg Sungai

Nazira binti Abdul Rusdi Buloh, 72400
Simpang Durian
010-7610521

22. Hidayah binti Shamsul P 110415-05-0382 Tahun 5 No.27, Kg Mentaus

Ariffin Durian Tipus, 72400
Jelebu
013-9071610
23. Nur Qaireen Marissa bt P 110922-14-0016 Tahun 5 Lot 6352, Jln Padi
Kamarol Arifin Mahsuri, Kg Sungai
Buloh, 72400
Simpang Durian
019-2143324
24. Nurkaiyisah bt Kamarudin P 110825-05-0406 Tahun 5 85A, Kampung
Sungai Buloh, 72400
Simpang Durian
013-6078320
25. Nurqurratulaini Najiha binti P 110220-05-0518 Tahun 5 No. 40, Kampung
Mohd Hafifi Hafiz Paya Jauh, Jerang,
72400 Simpang
Durian
013-6880875
26. Nursyuhada binti Zainal P 1111007-05-0206 Tahun 5 20, Kg Bemban
Simpang Durian,
72400 Durian Tipus
5
 SPS PPD JEMPOL & JELEBU

019-8876750

27. Nuur Damia Anisah binti P 110802-05-0104 Tahun 5 No. 99, Kampung
Hanapiah Sungai Buloh, 72400
Simpang Durian
019-3499163
28. Putri Nor Maizatul Akma P 110106-05-0362 Tahun 5 Kg Sabun, 72400
binti Mohamad Khairi Simpang Durian,
010-2456326
29. Siti Khadijah binti Razali P 111208-05-0026 Tahun 5 No. 41, Kampung
Sungai Buloh, 72400
Simpang Durian
019-2545312
30. Ummie Umaiyyrah Wirad P 110820-05-0140 Tahun 5 No.11A, Jalan Padi
binti Abdul Haniff MR220, Kampung
Sungai Buloh, 72400
Simpang Durian
011-63758546

31. Ahmad Nuzul Haikal bin L 110323-05-0561 Tahun 5 No. 7A, Kampung
Mod Rosbi Bemban, 72400
Simpang Durian
011-64110427
32. Mohammad Faiz Iqbal bin L 111015-10-1579 Tahun 5 No. 28 A, Kg paya
Mohammed Fadlen Jauh, Jerang 72400
Simpang Durian
017-3925571
33. Muhammad Afif Aqil bin L 110425-05-0183 Tahun 5 Lot 958, Taman Desa
Mohd Fazri Permai, 72400
Simpang Durian
019-9665924
34. Muhammad Hafis bin Ramli L 110921-05-0297 Tahun 5 Kg Sungai Buloh,
72400 Simpang
Durian
013-6932000
35. Muhammad Hafiz Akmal L 110927-05-0319 Tahun 5 Lot 5039, Kampung
bin Khairul Azhar Sungai Buloh, 72400
Simpang Durian
014-5137129
36. Muhammad Harith Zafran L 110220-10-0415 Tahun 5 No. 23, Kg Sg Buloh,
bin Mohammad Jan 72400 Simpang
Durian
012-3243421
37. Muhammad Rafiz Zakwan L 111004-10-0669 Tahun 5 Lot 1312, Lorong
bin Mohd Marzulhafiz Padi Anak Dara, Kg
Sungai Buloh, 72400
Simpang Durian
012-6756779
38. Alfi Hakimi bin Mohd Lazim L 101219-05-0399 Tahun 6 No. A181, Kg Sungai
Buloh, 72400
Simpang Durian
01129664785
39. Elyana Dania binti Mohd L 100615-05-0396 Tahun 6 Kg Sungai Buloh,
Zali 72400 Simpang
Durian
018-3514831
40. Farisha Sofea binti Mohd L 101230-05-0082 Tahun 6 101, Kg Baru Sungai
Azreen Buloh, 72400
Simpang Durian
016-6647787

6
 SPS PPD JEMPOL & JELEBU

BAS KEDUA

Bil Nama Penuh Jantina No. K/P Jawatan/Darjah/ Alamat Tempat

Tingkatan Tinggal & No Telefon
1. Sharifah Zuraihah binti P 920610-10-5750 Guru Kampung Jerang,
Syed Hamid 72400 Simpang
Durian
019-7570409
2. Muhamad Zaid bin Mustafa L 940822-91-5059 Guru Taman Bunga Raya,
72400 Simpang
Durian
018-4687200
3. Mohamad Faizal bin Alias L 800924-05-5083 Guru N0. 52, Taman Sri
Perdana , 72300
Simpang Pertang
013-6432239
4. Zainab binti Abu Samah P 640616-04-5748 Pembantu Operasi No. 47, Jalan Seri
Delima, Kg Lakai
72400 Simpang
Durian
013-2835160
5. Mohammad Azizi Hakim L 101003-05-0509 Tahun 6 No. 109, Kg Sungai
bin Mohamad Hafiz Buloh, 72400
Simpang Durian
011-24109303
6. Mohammad Syahzrin Syah L 100908-08-0943 Tahun 6 PT 1770, Kampung
bin Shahrom Sungai Buloh, 72400
Simpang Durian
019-6870450
7. Muhammad Aiman Hakim L 100509-05-0069 Tahun 6 No. 1518, Kg Sungai
bin Abd Rasid Buloh, 72400
Simpang Durian
013-6871287
8. Muhammad Amirul bin L 101226-06-0181 Tahun 6 No. 179, Kg Sungai
Mohd Shamsul Buloh, 72400
Simpang Durian
014-5219032
9. Muhammad Aniq Safwan L 101024-06-0511 Tahun 6 No. 31, Jalan Padi
bin Mohd Shafian Malinja, Kg Sungai
Buloh, 72400
Simpang Durian
012-3894649
10. Muhammad Aqil Zaqwan L 100618-04-0329 Tahun 6 Batu 43, Lorong
bin Mohd Shahir Merpati 11, Kg
Bagong Baru, Serting
Ulu, 72400 Simpang
Pertang
019-6667919
11. Muhammad Firdaus bin L 100216-05-0065 Tahun 6 Kg Sungai Buloh,
Ramli 72400 Simpang
Durian
013-6932000
12. Muhammad Izham bin L 100413-05-0267 Tahun 6 Lot 1285, Jalan Padi
Rosli Kadariah, Kg Sungai
Buloh, 72400
Simpang Durian
011-11776372
13. Muhammad Qhalish Irfan L 101229-05-0157 Tahun 6 No. LOT 263 (Rumah
bin Ibrahim PPRT) Kg Sungai
Buloh, 72400
Simpang Durian
7
 SPS PPD JEMPOL & JELEBU

011-40779837

14. Nur Ain Zulaikha binti P 100620-10-1098 Tahun 6 Kg Sungai Buloh,

Abdullah 72400 Simpang
Durian
019-9217396
15. Nur Damia Sumaiyah binti P 100227-10-1622 Tahun 6 No. 2, Kg Sabun,
Abdullah 72400 Simpang
Durian
019-6043623
16. Nur Fatin Najiha binti P 100924-05-0330 Tahun 6 No. 28, Kg Jerang,
Abdullah 72400 Simpang
Durian
17. Nur Umaira binti Khairul P 100214-05-0096 Tahun 6 Lot 5039, Kg Sungai
Azhar Buloh, 72400
Simpang Durian
014-5137129
18. Nuradam Iman bin P 100129-05-0091 Tahun 6 64C, Kg Sungai
Nuruddin Buloh, 72400
Simpang Durian
019-6868662
19. Nurin Izati binti Mohammad P 100401-05-0892 Tahun 6 No. 92A, Kg Sungai
Buloh, 72400
Simpang Durian
013-6518968
20. Nurul Arisha Nabila binti P 100530-05-0426 Tahun 6 Kampung Jerang
Zabidin 72400 Simpang
Durian

21. Nurul Farain Sharmila binti P 100929-05-0268 Tahun 6 No 96C, Kampung

Zulkefli Sungai Buloh, 72400
Simpang Durian
013-6752415
22. Nurulsuada binti Mohd Nor P 100930-05-0636 Tahun 6 No. 72, Jalan Rumah
Rakyat Peringkat 2,
72400 Simpang
Durian
014-6331290
23. Putri Damia Syamimi binti P 100915-05-0742 Tahun 6 27, Kampung Jerang
Razali 72400 Simpang
Durian
011-11602273
24. Syarifa Aminafatima binti P 100430-05-0234 Tahun 6 Kampung Jerang,
Syed Abd Kader 72400 Simpang
Durian
018-2769319

25. Syed Muhammad Faiz bin P 100430-05-0517 Tahun 6 Lot 5483, Kg

Syed Kamarudin Mentaus, 72400
Durian Tipus
011-26237858
26. Wan Mohamad Faris bin L 101016-10-0085 Tahun 6 156, Kg Sungai
Wan Mohd Khairi Buloh, 72400
Simpang Durian
011-36813116

8
 SPS PPD JEMPOL & JELEBU

BAHAGIAN E.

Perakuan Guru Besar/Pengetua:

i) Persetujuan bertulis ibu bapa/penjaga murid telah diperolehi.

ii) Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan peraturan
dan langkah-langkah keselamatan.

[Guru-Guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah

keselamatan]

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang
diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar.

..........................................................
(Tandatangan Guru Besar/Pengetua )

Nama Penuh: ...................................................................................

Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah: ...................................................

9
 SPS PPD JEMPOL & JELEBU

BAHAGIAN F.

ANALISIS MAKLUMAT LAWATAN SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN SUNGAI BULOH

2. Telefon / Fax : 06-4914799 / 06-4915119

3. Jumlah Guru : 15 Sesi Pagi :_________ Sesi Petang : ________

4. Jumlah Pelajar : 121 Sesi Pagi :_________ Sesi Petang : ________

5. Insuran dibayar pada (Jika ada) : ___________ No. Resit Rasmi: ____________

6. Lokasi Sekolah : Dalam Bandar / Luar Bandar

7. Tarikh Lawatan : 01.02.2022 - 03.02.2022

8. Bilangan Guru Terlibat :7

9. Bilangan Pelajar Terlibat : 59

10. Nama Ketua Lawatan : ROS YUZIRA BINTI RAZALI

Alamat : NO. 94, RUMAH RAKYAT 2

72400 SIMPANG DURIAN

11. No. Telefon Bimbit : 014-8883614

12. Alamat Email : g-40124976@moe-dl.edu.my

13. Kategori Destinasi Lawatan ( Tandakan √ pada yang berkaitan ) :

9.1 Sains Teknologi :

9.2 Mercu Tanda :
9.3 Galeri :
9.4 Sejarah :
9.5 Kesenian / Kebudayaan :
9.6 Lain-lain :
X
13. Waktu Lawatan : Sekolah / Cuti Sekolah Kali ke : _________
14. Penganjuran Kelab/Persatuan : UNIT HEM

15. Taburan Peserta

Lelaki Perempuan
Bil. Terlibat Jumlah
M C I L M C I L
Guru / Staf sokongan 3 4 7
Murid 28 31 59
Jumlah 31 35 66

10