FORMULIR PENDAFTARAN FUTSAL

REKTOR ITS KES ICME 2024

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG

Alamat : JLN. MASHUR DS, GADINGMANGU

No Telepon/WA : 0813-3281-9469

Nama PenanggungJawab Team : NOFKARUDDIN, S.Pd

Dengan ini mengkonfirmasikan bahwa kami akan mengirimkan tim kami

untuk mengikuti Turnamen REKTOR ITS KES ICME 2024 dengan memenuhi
persyaratan sebagai berikut :

1) Mengirim tim beranggotakan 12 orang pemain dan 2 orang official beserta

biodata yang jelas.
2) Mentaati semua peraturan, system dan jadwal pertandingan yang telah dan
akan ditetapkan oleh pihak panitia penyelenggara.
3) Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggungjawab atas perilaku dari
seluruh anggota tim dan supporter selama penyelenggaraan Turnamen
Futsal REKTOR ITS KES ICME 2024.
4) Dalam mendaftarkan pemain, kami telah memahami persyaratan yang telah
ditetapkan panitia.

02 APRIL 2024

(NOFKARUDDIN, S.Pd)
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Team : SMA BUDI UTOMO PERAK JOMBANG

Nama Penanggungjawab : NOFKARUDDIN, S.Pd

No Hp/WA : 0813-3281-9469

Alamat : DS, GADINGMANGU, DSN MLATEN

RT/RW :01/01

Menyatakan dengan ini tim SMA BUDI UTOMO bahwa kami menyetujui semua
peraturan yang disepakati pada saat tecnichal meeting, jika tim kami tidak hadir
dalam tecnichal meeting, maka kami menyetujui semua hal yang diatur dan
disepakati serta ikut mensukseskan turnamen Futsal REKTOR ITS KES ICME
2024. Dan apabila di kemudian hari tim kami terbukti melanggar peraturan yang
sudah disepakati maka kami siap menerima sanksi yang berlaku pada turnamen ini.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, dan kami bertanggungjawab penuh
apabila terjadi pelanggaran dari ketentuan – ketentuan diatas.

02 APRIL 2024

Pelatih/Manajer Tim

Materai 10.000

(NOFKARUDDIN, S.Pd)
 FORMULIR DATA OFFICIAL & PEMAIN PESERTA

Nama Team : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG

Nama PenangungJawab : NOFKARUDDIN, S.Pd

No. Telepon/WA : 0813-3281-9469

NO.
NO NAMA PEMAIN TEMPAT / TGL LAHIR POSISI
PUNGGUNG
Ahmad Ruziq
1 Pinang Merah, 22-04-2006 PIVOT
Ababillah
2 Dzaky Ziyad Zahrony Luwuk, 08-06-2007 ALA
3 Pandu Kinsasa R Bekasi, 16-01-2006 ANCOR
4 Faqih Al Muzzakki Tanah Grogot, 31-03-2006 ALA
Delviero Ahmad
5 Bekasi, 18-12-2007 ANCOR
Maulana
Muhamad Kevin
6 Jombang, 13 Februari 2007 ANCOR
Saganta
Muhammad Fathur
7 Batam, 06 Februari 2008 ALA
Rozik
Muhammad Radja
8 Tarakan, 02- 08- 2006 ALA
Haslim
9 Daru Prasetyo Prayitno Kulon Progo, 02-08-2007 PIVOT
10 Risco Ramdhani ANCOR
11 M. Ikhsan Abdullah Jakarta, 08-03-2007 GK
12 GK

OFFICIAL
1 DWI SAPUTRO, S.Pd MANAGER
2 NOFKARUDDIN, S.Pd HEAD COACH

02 APRIL 2024

NOFKARUDDIN,
S.Pd

Pelatih/Manajer Tim
 FOTO OFFICIAL & PEMAIN
TURNAMEN REKTOR ITS KES ICME 2024

NAMA TIM : SMA BUD UTOMO PERAK

Nama : DWI SAPUTRO, S.Pd Nama : NOFKARUDDIN, S.Pd

Jabatan : MANAGER Jabatan : HEAD COACH

Nama Pemain : AHMAD RUZIQ ABABILLAH

No Punggung :

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG

Nama Pemain : DZAKY ZIYAD ZAHRONY

No Punggung :

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG
Nama Pemain : PANDU KINSASA R

No Punggung :

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG

Nama Pemain : FAQIH AL MUZZAKKI

No Punggung :

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG

Nama Pemain : MUHAMMAD RADJA HASLIM

No Punggung :

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG

Nama Pemain : MUHAMAD KEVIN SAGANTA

No Punggung :

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG
Nama Pemain : MUHAMMAD FATHUR ROZIK

No Punggung :

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG

Nama Pemain : DARU PRASETYO PRAYITNO

No Punggung :

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG

Nama Pemain : RISCO RAMDHANI

No Punggung :

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG

Nama Pemain : DELVIERO AHMAD MAULANA

No Punggung :

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG

Nama Pemain :

No Punggung :

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG
Nama Pemain : M. IKHSAN ABDULLAH

No Punggung :

Asal Sekolah : SMA BUDI UTOMO PERAK

JOMBANG

02 APRIL 2024

Manager Tim

DWI SAPUTRO, S.Pd