TURNAMEN IPRC CUP I PIALA YEYEN TUMENA

SUMBAR – RIAU – JAMBI - PADANG 7 ,8 & 9

OKTOBER 2022

PENDAFTARAN PESERTA FORMULIR A - 1

Padangsidempuan, Sumatera Utara

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA LENGKAP : GUNAWAN TRIYADI

JABATAN DALAM CLUB : MANAGER
NOMOR TELEPON : 0812-8646-7255

Bertindak untuk dan atas nama

KLUB : SSB SAYAP BIRU FC
ALAMAT SEKRETARIAT : JL.Prof.H.M.Yamin
NOMOR TELEPON : 0813-7594-6585
E-MAIL : haholonganfutsal@gmail.com
NAMA MANAGER TIM : GUNAWAN TRIYADI
NOMOR TELEPON : 0812-8646-7255

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA Turnamen

IPRC CUP I Kelompok Usia 10 dan 12 Tahun, serta menyatakan kesanggupan
untuk mengikuti pertandingan turnamen sepakbola usia muda yang diadakan di
Lapangan Cubadak Indarung, Padang, Sumatera Barat sesuai regulasi dan
peraturan yang telah ditetapkan panitia serta berkomitmen untuk mematuhinya.

Bersama ini pula kami sampaikan:

 Form B-1 yang berisi Pendaftaran Pemain Kolektif
 Form B-2 yang berisi Penetapan Pemain
 Form Surat Pernyataan

Sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut

adalah benar. Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat
menjadikan periksa
Padangsidempuan,03 Oktober 2022

( GUNAWAN TRIYADI )
 TURNAMEN IPRC CUP I PIALA YEYEN TUMENA
SUMBAR – RIAU – JAMBI - PADANG 7 ,8 & 9
OKTOBER 2022

PENDAFTARAN PEMAIN FORMULIR B - 1

TURNAMEN IPRC CUP 10 & 12 TAHUN NAMA SSB/AKADEMI/TIM

Padangsidempuan, Sumatera Utara SAYAP BIRU FC

NO NAMA LENGKAP NISN TEMPAT/TANGGAL LAHIR

PEMAIN
(SESUAI KARTU IDENTITAS)
1 REZKY MILANDRI
2
3 ABDULLAH RASYID LUBIS
4 RAVQI NAUVAL ASHABI
5 ALARIC ARDAN LUBIS
6 ALARIC ARKAN LUBIS
7 NIZAM AGUERO RANGKUTI
8 FARIZ AZHAR SIMATUPANG
9 FATHIR FADHILLAH FAJAR
10 HABIB AL RABIH MAULANA
11 IVAN APRIALDO
12
0106663885 Padangsidimpuan, 04-09-2010
771310102653114 Padangsidempuan, 12-05-2010
7464/0102638190 Padangsidempuan, 24-11-2010
2069 Padangsidempuan, 27-07-2011
2070 Padangsidempuan, 27-07-2011
7841/0125171513 Padangsidempuan, 01-06-2012
7784/0112248554 Padangsidempuan, 23-03-2011
0101939986 Padangsidempuan, 09-03-2010
0118460266 Padangsidempuan, 05-06-2011
5437/0114089004 Padangsidempuan, 17-04-2011

Catatan
 Jumlah Maksimal 12 Pemai
 NISN: Nomor Induk Siswa Nasional

Padangsidempuan,04 Oktober 2022

( GUNAWAN TRIYADI)
 TURNAMEN IPRC CUP I PIALA YEYEN TUMENA
SUMBAR – RIAU – JAMBI - PADANG 7 ,8 & 9
OKTOBER 2022
FORMULIR PENETAPAN PEMAIN FORMULIR B - 2

TURNAMEN IPRC CUP 10 & 12 TAHUN NAMA SSB/AKADEMI/TIM

Padangsidempuan, Sumatera Utara SAYAP BIRU FC

N FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

O
NAMA : REZKY MILANDRI

TTL : Padangsidempuan, 04-09-2010

ALAMAT : JL.Prof.H.M YAMIN

N FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

O
NAMA :

N FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

O
NAMA : ABDULLAH RASYID LUBIS

TTL : Padangsidempuan, 12-05-2010

ALAMAT : JL.Prof.H.M YAMIN

N FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

O
NAMA : RAVQI NAUVAL ASHABI

TTL : Padangsidempuan, 24-11-2010

 ALAMAT : JL.Sutan Muhammad Arif
TURNAMEN IPRC CUP I PIALA YEYEN TUMENA
SUMBAR – RIAU – JAMBI - PADANG 7 ,8 & 9
OKTOBER 2022

N FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

O
NAMA : ALARIC ARDAN LUBIS

TTL : Padangsidempaun, 27-07-2011

ALAMAT : JL. Persatuan

N FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

O
NAMA : ALARIC ARKAN LUBIS

TTL : Padangsidempuan, 27-07-2011

ALAMAT : JL. Persatuan

N FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

O
NAMA : NIZAM AGUERO RANGKUTI

TTL : Padangsidempuan, 01-06-2012

ALAMAT : JL. Prof.H.M Yamin

N FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

O
NAMA : FARIZ AZHAR SIMATUPANG

TTL : Padangsidempuan, 09-03-2010

 ALAMAT : JL. Alboin Hutabarat

TURNAMEN IPRC CUP I PIALA YEYEN TUMENA

SUMBAR – RIAU – JAMBI - PADANG 7 ,8 & 9
OKTOBER 2022

c FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

NAMA : FATHIR FADHILLAH FAJAR

TTL : Padangsidempuan, 09-03-2010

ALAMAT : JL.P. Kemerdekaan

NO FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

NAMA : HABIB AL RABIH MAULANA

TTL : Padangsidempuan, 05-06-2011

ALAMAT : JL.Imam Bonjol

NO FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

NAMA : IVAN APRIALDO

TTL : Padangsidempuan, 17-04-2011

ALAMAT : JL.S.M.RAJA

NO FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

 TURNAMEN IPRC CUP I PIALA YEYEN TUMENA
SUMBAR – RIAU – JAMBI - PADANG 7 ,8 & 9
OKTOBER 2022
DAFTAR OFFICIAL TEAM

N FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

O
NAMA :

TTL :

ALAMAT :

N FOTO IDENTITAS PEMAIN POSISI

O
NAMA :

TTL :

ALAMAT :

Lampirkan Pemain :
1. Foto Copy NISN
2. Foto Copy Akte Kelahiran
3. Foto Copy Kartu Keluarga
4. Foto Copy Biodata Rapor
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar

Padangsidempuan,04 Oktober 2022

 TURNAMEN IPRC CUP I PIALA YEYEN TUMENA
( GUNAWAN
SUMBAR – RIAU – JAMBI - PADANG 7 ,8 & 9 TRIYADI )
OKTOBER 2022

SURAT
PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah

NAMA : GUNAWAN TRIYADI
DARI SSB/AKADEMI/TIM : SSB SAYAP BIRU FC
JABATAN : MANAGER
ALAMAT : GONDANG
NOMOR HANDPHONE : 0812-8646-7255

Menyatakan sebenar-benarnya dan dengan kesadaran sepenuhnya, yaitu:

1. Mengikuti turnamen sepakbola usia muda IPRC CUP I U-10 & 12 Tahun, 7,8 &9 Oktober
2022, di Lapangan Cubadak Indarung, Kota Padang, dengan memenuhi segala
persyaratan, peraturan dan regulasi yang telah ditetapkan panitia.
2. Memberikan data-data pemain dengan sebenarnya sesuai regulasi dan peraturan
yang telah ditetapkan panitia.
3. Menerima resiko didiskualifikasi dari turnamen, jika pemain atau tim yang saya
pimpin terbukti memalsukan identitas pemain.
4. Menerima resiko didiskualifikasi dari turnamen, jika berlaku anarkis dan
menyebabkan keributan atau perkelahian yang dapat menganggu jalannya
pertandingan atau pelaksanaan turnamen.
5. Menjunjung tinggi sportivitas, respect dan fair play selama mengikuti pelaksanaan
turnamen.
6. Tidak mengintimidasi, menganiaya wasit atau perangkat pertandingan lainnya.
7. Menerapkan disiplin protokol kesehatan di masa pandemi Covid-19

Dan apabila saya tidak menaatinya, saya siap dituntut secara hukum dan perundang-
undangan yang berlaku di Indonesia.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat keikursertaan
Turnamen IPRC CUP I U 10 & 12 Tahun, dan dapat dipergunakan sebaik-baiknya
untuk kelancaran dan kesuksesan penyelanggaraan

Padangsidempuan,04 Oktober 2022

( GUNAWAN TRIYADI )