BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU KSSMOA PERINGKAT NEGERI 2022

PERMAINAN/SUKAN : OLAHRAGA R01

DAERAH : KUALA KANGSAR
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain : NOOR ALLYANIE BINTI NGAH RANI

Alamat Pemain : KG. KUALA LEGAP, POS LEGAP, 31100 SG. SIPUT(U), PERAK
(Alamat Rumah)

No. Surat Beranak / : 110714081162 No. Telefon (Rumah): TIADA

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : 5A Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 01.01.2011

No. Daftar Pelajar : 225/2011 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : ______TIADA_____________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : NGAH RANI B. PANDAK No. KP : 790616086965

No. Telefon (Pejabat) : TIADA No. Telefon bimbit : TIADA

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak /
jagaan saya didaftarkan sebagai pemain OLAHRAGA untuk pasukan KUALA KANGSAR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang,
peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan
dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 11 Oltober 2022

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : ZAINORDIN BIN ZAKARIA No. Telefon Sekolah : TIADA

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN POS LEGAP, 31100, SUNGAI SIPIT(U), PERAK

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

Cop 11 OKTOBER 2022

( Tandatangan dan Cop Jawatan ) Tarikh
Bulat
Nama :ZAINORDIN BIN ZAKARIA
No. KP :790802025293

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSD

Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :