BORANG PENDAFTARAN PESERTA MSSPP.

BAWAH 12 TAHUN LELAKI

PERMAINAN / SUKAN : BOLA BALING

R02
NEGERI/ZON/SEKOLAH : SK PADANG TEMBAK

WARNA JERSI SEBAGAI JERSI 1 SELUAR 1 STOKIN 1

JERSI 2 SELUAR 2 STOKIN 2
TUAN RUMAH

BIL NAMA PEGAWAI JAWATAN SEKOLAH

1 MUHAMAD RIDHWAN BIN AZIZAN PENGURUS SK PADANG TEMBAK
2 LUQMAN HAKIM BIN YAACOB JURULATIH SK PADANG TEMBAK
3
4
NO. SURAT NO.
BIL NAMA PEMAIN BERANAK SEKOLAH JERSI
1 MOHAMAD ADAM EZZAD BIN ABDUL MALEK BL 83732 SK PADANG TEMBAK
2 MUHAMMAD DANIAL BIN HUSNI BL 87906 SK PADANG TEMBAK
3 MUHAMMAD DANISH BIN HUSNI BL 87907 SK PADANG TEMBAK
4 MUHAMMAD ZIKRI BIN SUHAIMI BL 83491 SK PADANG TEMBAK
5 MUHAMMAD ADAM HAIKAL BIN SHAIFULNIZAM BP 50769 SK PADANG TEMBAK
6 MUHAMMAD NAUFAL ALIF BIN ROSLAN BR 09106 SK PADANG TEMBAK
7 MUHAMAD ZULHILMI BIN ZOLKEFLI BP 58393 SK PADANG TEMBAK
8 MUHAMMAD ADIB NAIM BIN MOHD HUSSEIN BP 59743 SK PADANG TEMBAK
9 MUHAMMAD IRFAN DANISH BIN SUHAIMI BT 14221 SK PADANG TEMBAK
10 MUHAMMAD DINIE FIRDAUS BIN KHAIRUL AZLIRIZAL BN 45794 SK PADANG TEMBAK
11 MUHAMMAD AIMAN HAKEEMI BIN ABD HAKIM BN 44325 SK PADANG TEMBAK
12 ASYRAF NAUFAL BIN ABDUL MUEN BQ 91890 SK PADANG TEMBAK

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti
dalam borang R01

Pengurus Pasukan Guru Besar.

Nama : MUHAMAD RIDHWAN BIN AZIZAN Nama : JUHARI BIN JUSOH
No. KP : 890503-02-5443 No. KP :
Tarikh : 4 JULAI 2017 Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN KHAS

PESERTA MSSPP
PERMAINAN
Nama Pemain / SUKAN
:
: BAWAH 12 TAHUN LELAKI
: BOLA BALING R01
Alamat Rumah :
NEGERI/ZON/SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN PADANG TEMBAK

gambar ukuran
No. Kad Pengenalan : No. Tel (R) pasport

Tarikh Daftar / Daftar Semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

 AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu Bapa /Penjaga : No.KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Tel. Bimbit :

Saya bapa/penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.
Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain bola baling untuk pasukan sekolah/ zon dan bersetuju
mematuhi perlembagaan , undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan
dan pengawasan yang diperlukan sepanjang kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : JUHARI BIN JUSOH No.Tel. Sek : 04 8286881_____

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PADANG TEMBAK, JALAN PADANG TEMBAK, 11400 AIR ITAM,
PULAU PINANG
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

Tandatangan & Cop Rasmi: Tarikh :

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah
Pulau Pinang dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang di beri adalah benar

Penguru Pengurus Pasukan

Nama : Nama : MUHAMAD RIDHWAN BIN AZIZAN
No. KP : No. KP : 890503-02-5443
Jawatan : GURU AKADEMIK BIASA
arikh : Tarikh : 4 JULAI 2017