TURNAMEN SEPAK BOLA USIA DINI

“PIALA BUPATI BANYUMAS”

nd
2 ANNIVERSARY SSB IM AJIBARANG TAHUN 2022

ALBUM PEMAIN
(AFQӦZ SOCCER SCHOOL)
ORANGE

KU 12 TAHUN

(GROBOG WETAN – KAB.TEGAL)

 PENDAFTARAN PS/SSB PESERTA KU-12 FORMULIR A- 1

PERNYATAAN SSB/PS/CLUB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : ANDRI KRISTANTO, S.Kom

JABATAN DALAM KLUB : KETUA

NO. HANDPHONE : +62 856-4283-3257

Bertindak untuk dan atas nama :

PS/SSB/KLUB : AFQӦZ SOCCER SCHOOL

ALAMAT SEKRETARIAT : GROBOG WETAN RT03/RW03 - PANGKAH

NO. TELEPON/HANDPHONE : 0823-2891-9657

E-MAIL : afqoz.management@gmail.com

NAMA MANAJER TIM : RIZKI SETIAWAN

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA TURNAMEN SEPAK

BOLA USIA DINI “PIALA BUPATI BANYUMAS” 2nd ANNIVERSARY SSB IM AJIBARANG
TAHUN 2022, serta menyatakan.
1. Sanggup untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan sampai
dengan akhir, serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang ditetapkan
olehPanitia.
2. Sanggup untuk didiskualifikasi sebagai peserta TURNAMEN SEPAK BOLA USIA
DINI “PIALA BUPATI BANYUMAS” 2nd ANNIVERSARY SSB IM AJIBARANG TAHUN 2022.
Apabila melakukan keributan dan diketahui melakukan pencurian umur dalam
pelaksanaan Festival
3. Bertanggungjawab dan tidak akan menuntut Panitia TURNAMEN SEPAK BOLA
USIA DINI “PIALA BUPATI BANYUMAS” 2nd ANNIVERSARY SSB IM AJIBARANG TAHUN
2022, dari kecelakaan yang ditimbulkan akibat pelaksanaan pertandingan
4. Bertanggungjawan dan sanggup dibawa ke meja hijau apabila terbukti minimal
ada 1 (satu) orang dari rombongan yang memviralkan baik sengaja ataupun
tidak sengaja di media sosial dan media lainnya
Bersama ini pula kami sampaikan Formulir A-2 dan A-3 yang berisi Data Official dan
Pemain serta berkas persyaratan pemain sebagaimana terlampir dan kami
menyatakanbahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadiikan periksa.

Grobog Wetan, 20 Maret 2022

Ketua SSB,

Andri Kristanto, S.Kom

 PENDAFTARAN PS/SSB PESERTA KU-12 FORMULIR A- 1

NAMA LENGKAP PELATIH : HILMAN AKMALUDIN AKBAR

1 JABATAN : KEPALA PELATIH

SSB : AFQӦZ SOCCER SCHOOL

NAMA LENGKAP OFFICIAL : SATRIO MAULANA BALACK

2 JABATAN : ASISTEN PELATIH

SSB : AFQӦZ SOCCER SCHOOL

NAMA LENGKAP OFFICIAL : ARIS RIYANTO

3 JABATAN : TIM MEDIS

SSB : AFQӦZ SOCCER SCHOOL

Grobog Wetan, 20 Maret 2022

Manajer Tim,

RIZKI SETIAWAN
NO. FOTO DATA PEMAIN

NAMA : HAMID KHOLILUR ROHMAN

TANGGAL LAHIR : TEGAL, 22 JULI 2010
1 NO. PUNG :
POSISI : GK

NAMA : DIKA TRI FEBRIAN

TANGGAL LAHIR : TEGAL, 02 FEBRUARI 2010
2 NO. PUNG :
POSISI : RB

NAMA : SADDAM KIANO PUJADI

TANGGAL LAHIR : TEGAL, 03 JUNI 2010
3 NO. PUNG :
POSISI : LB

NAMA : GALIH TRI WIBOWO

TANGGAL LAHIR : TEGAL, 12 JULI 2010
4 NO. PUNG :
POSISI : AMF

NAMA : MOH. FAJAR APRILIYANTO

TANGGAL LAHIR : TEGAL, 09 APRIL 2010
5 NO. PUNG :
POSISI : LWF

NAMA : FERY ANANDA

TANGGAL LAHIR : TEGAL, 03 JULI 2011
6 NO. PUNG :
POSISI : RWF
NO FOTO DATA PEMAIN

NAMA : AMZY VYCKY FAHREZY

TANGGAL LAHIR : TEGAL,13 DESEMBER 2011
7 NO. PUNG :
POSISI : CF

NAMA : DELVINO MAHSA VAREZA

TANGGAL LAHIR : PANJANG, 07 OKTOBER 2011
8 NO. PUNG :
POSISI : LWF

NAMA : MOHAMAD DAFFA LAUZA

TANGGAL LAHIR : TEGAL, 12 JULI 2011
9 NO. PUNG :
POSISI : CF

NAMA : MUHAMAD RIDWAN RIZQI SAPUTRA

TANGGAL LAHIR : TEGAL, 29 DESEMBER 2010
10 NO. PUNG :
POSISI : CF

NAMA : ARKAN NAUFAN ARAFAN TRISNA

TANGGAL LAHIR : TEGAL, 21 SEPTEMBER 2012
11 NO. PUNG :
POSISI : CMF

NAMA : MOCH. FIRZA AGHNA SYAHPUTRA

TANGGAL LAHIR : TEGAL, 16 MARET 2011
12 NO. PUNG :
POSISI : CF