FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

“PERTANDINGAN SEPAK BOLA BUPATI CUP 2022”

No Pendaftaran: ………………….. (diisi Oleh Panitia)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BONARTO SIREGAR

Nama Tim : GARUDA BARAT SITINJAK
Alamat : LK III KELURAHAN SITINJAK
KECAMATAN ANGKOLA BARAT
KABUPATEN TAPANULI SELATAN
NO HP/Email : 085296696669

Dengan ini bersedia menjadi peserta

“PERTANDINGAN SEPAK BOLA BUPATI CUP 2022”

Bersedia menaati semua ketentuan dan aturan yang telah ditentukan panitia.
Syarat-syarat pemain:
1. Peserta terdiri dari MAX 22 Pemain dan 5 Official.
2. Setiap tim wajib membawa KTP pada saat Technical Meeting ataupun
pertandingan
3. Mematuhi Protokol Kesehatan ,menjaga Ketentraman dan ketertiban dalam
Pertandingan
4. Bsersedia Membayar Uang Jaminan Pertandingan sebesar Rp. 1.000.000.- ( Satu
Juta Rupiah ) yang di serahkan sewaktu Technicall Meetiing
5. Bersedia mentaati semua peraturan, sistem dan jadwal pertandingan
yang telah di tetapkan panitia.
kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan dan bersedia
mematuhi semua peraturan, serta siap menerima sanksi dari panitia
penyelenggara dalam bentuk apapun jika terbukti melanggar

Nama Tim : GARUDA BARAT SITINJAK

Penanggung jawab : BONARTO SIREGAR
No.telp. : 085296696669
Pandan, Februari 2022

Penanggung Jawab

BONARTO SIREGAR

DISPORA TAP-TENG 2022

LAMPIRAN
DAFTAR PEMAIN
PERTANDINGAN SEPAK BOLA BUPATI CUP
KABUPATEN TAPANULI TENGAH TAHUN 2022

Kesebelasan / TIM : GARUDA BARAT SITINJAK

NO.
NO NAMA PEMAIN FOTO KETERANGAN
PUNGGUNG
1. NAMA : BONARTO SIREGAR
Alamat : LK III Kelurahan Sitinjak

2. NAMA : ZULHAM
Alamat : Hutapadang Psp

3. NAMA : MAHMUL
Alamat : LK III KELURAHAN SITINJAK

4. NAMA : GONTI
Alamat : Hutapadang Psp

5. NAMA : Kodir
Alamat : Hutapadang Psp

6. NAMA : Sarpin
Alamat : LK III Kelurahan Sitinjak

7. NAMA : Syafril Siregar

Alamat : LK III Kelurahan Sitinjak
8. NAMA : Muhammad Alfadzi
Alamat : Kampung Daret Psp Selatan

9. NAMA : Ahmad Affandi

Alamat : LK III Kelurahan Sitinjak

10. NAMA : Leman

Alamat : Batunadua Psp Batunadua

11. NAMA : Ibnu Harahap

Alamat : Kampung Tobat Psp Utara

12. NAMA : Gunawan

Alamat : Pargarutan Kecamatan Angkola Timur

13. NAMA : Rian Rambe

Alamat : LK VI Pagaran Kelurahan Sitinjak

14. NAMA : Harianto Harahap

Alamat : LK III Kelurahan Sitinjak

15. NAMA : Riko Rambe

Alamat : LK III Kelurahan Sitinjak
16. NAMA : Fery
Alamat : Ujung Padang Psp

17. NAMA : Ali Pada Hutasuhut

Alamat : LK III kelurahan Sitinjak

18. NAMA : Rombang

Alamat : LK I Tanoponggol Kelurahan Sitinjak

19. NAMA :
Alamat :

20. NAMA :
Alamat :
 Official Tim

NO NAMA JABATAN PAS FOTO

1. SAMSON SILALAHI ASISTEN MANAJER

2. HORMAN SIREGAR PELATIH

3. PARLAUNGAN HRP ASISTEN PELATIH

4. MARASIAN ASISTEN PELATIH

5. YUDI SIREGAR KESEHATAN

Mengetahui/Menyetujui :
Manajer/Pelatih Tim Grup GARUDA BARAT SITINJAK

SAMSON SILALAHI MARASIAN HARAHAP

PARLAUNGAN HARAHAP YUDI SIREGAR

HORMAN SIREGAR

DISPORA TAP-TENG 2022