FORMULIR PENDAFTARAN

PORSEMA TINGKAT DISTRIK SIDAREJA

TAHUN 2022

1. IDENTITAS PESERTA :
Nama Lengkap : Jidan Arya
Jenis Kelamin : Laki - laki
TTL : Bekasi, 04 Februari 2011

Alamat Rumah : Nusawuluh RT 02/RW 04 Desa Patimuan Kec Patimuan

2. IDENTITAS LEMBAGA:
Nama Lembaga : MI Al Ma’arif Patimuan
Alamat Lembaga : Jl Jendral Sudirman No. 92 Patimuan
Kecamatan : Patimuan
3. LOMBA YANG DIKUTI
Lomba : Lari 60 M
Kategori : Pa

Patimuan, 24 Oktober 2022

Kepala MI Al Ma’arif Patimuan

Banu Musyafa, S.Pd

Pada Saat Registrasi Dilampiri :

-Rapot halaman depan (biodata)
 REKAPITULASI FOMULIR PENDAFTARAN KOLEKTIF
PORSEMA TINGKAT DISTRIK SIDAREJA
TAHUN 2022

Kecamatan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................

No Nama Lengkap TTL L/P Jenis Lomba

10