LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CILACAP

MADRASAH IBTIDAIYAH AL MA’ARIF PATIMUAN

TERAKREDITASI B
Alamat : Jl.Jendral Sudirman No.92 Patimuan, Kec.Patimuan Kab. Cilacap
Telp 082 322 065 130 e-mail : mialmaarifpatimuan@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MI AL MA’ARIF PATIMUAN

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. KETERANGAN MURID
1. Nama Murid : ............................................................................................
2. Jernis Kelamin : ............................................................................................
3. Tempat,tanggal lahir : ............................................................................................
4. Agama : ............................................................................................
5. Status Keluarga : ............................................................................................
6. Anak Ke/Jumlah Saudara : ............................................................................................
7. Alamat Rumah : ............................................................................................
8. Jarak dari rumah – sekolah : ............................................................................................
9. Ukuran Kaos : S / M / L / XL ( Lingkari yang sesuai ukuran )
B. KETERANGAN ORANGTUA/WALI MURID
1. Nama Orangtua : Ayah : ......................................................................
: Ibu : ......................................................................
2. Pendidikan : Ayah : ......................................................................
: Ibu : ......................................................................
3. Pekerjaan : Ayah : ......................................................................
: Ibu : ......................................................................
4. Usia : Ayah : ......................................................................
: Ibu : ......................................................................
5. Alamat Orangtua/Wali Murid : ............................................................................................
6. No. Telepon/Hp : ............................................................................................
C. PERKEMBANGAN MURID
1. Asal Murid : ............................................................................................
2. Nama TK/PAUD/RA : ............................................................................................
3. Diterima di sekolah Tanggal : ............................................................................................
Catatan :
1. Fc Kartu Keluarga (KK)
2. FC Akte Kelahiran (bagi yang punya)
3. FC Ijazah RA,TK,PAUD,KB (bagi yang punya)
4. FC KTP Orangtua/Walimurid
5. FC KKS,PKH orangtua (bagi yang mempunyai)

Patimuan,
Hormat Kami
GRATIS BIAYA Orangtua/Wali Murid
PENDAFTARAN,
TAS,ALAT TULIS
& SERAGAM
OLAHRAGA

....................................................
 FORMULIR PENDAFTARAN
KOMPETISI MATA PELAJARAN TERPADU
MADRASAH IBTIDAIYAH
TAHUN 2015

Nama : AHMAD AMTORI

Tempat Tanggal Lahir : CILACAP, 25 JANUARI 2005

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

Alamat Rumah : Dusun : Wadas Jontor Rt 02/01

Desa Patimuan Kabupaten Cilacap

No. Telp/HP--

Kelas : V (Lima)

Asal Madrasah : MI Al - Ma’arif Patimuan

Alamat Madrasah : Jalan Jendral Sudirman No. 92 Patimuan

Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap

No. Telp/HP. 082322065130

Pengalaman Mengikuti Kompetisi Sejenis : Pernah/Belum Pernah *)

(Bila Pernah) : Tingkat : Kecamatan Prestasi : Juara 2

Cilacap, 16 Desember 2015

Peserta

AHMAD AMTORI

*) Coret yang tidak perlu

FORMULIR PENDAFTARAN
KOMPETISI MATA PELAJARAN TERPADU
MADRASAH IBTIDAIYAH
TAHUN 2015

Nama : Fahad Al Zidani

Tempat Tanggal Lahir : CILACAP, 01 Juni 2005

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)

Alamat Rumah : Dusun : Cinyawang Rt 01/02

Desa Patimuan Kabupaten Cilacap

 No. Telp/HP--

Kelas : V (Lima)

Asal Madrasah : MI Al - Ma’arif Patimuan

Alamat Madrasah : Jalan Jendral Sudirman No. 92 Patimuan

Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap

No. Telp/HP. 082322065130

Pengalaman Mengikuti Kompetisi Sejenis : Pernah/Belum Pernah *)

(Bila Pernah) : Tingkat : Kecamatan Prestasi : Juara 2

Cilacap, 16 Desember 2015

Peserta

Fahad Al Zidani

*) Coret yang tidak perlu