PENGURUS MASJID

’’ AL HIKMAH’’
Dusun Kedungsalam RT 03 RW 05 Desa Sidamukti Kecamatan Patimuan
Kabupaten Cilacap 53264

Nomor : 003 / PMNI / I / 2021 Sidamukti, 15 Januari 2021

Lamp : 1 ( satu ) bendel
Perihal : Permohonan Bantuan dana Kepada
Yth. BUPATI CILACAP
Di -
CILACAP

Assalamu’alaikumWr. Wb
Dengan memohon Rahmat Alloh SWT, Kami Pengurus MASJID AL HIKMAH Dusun
Kedungsalam RT 03 RW 05 Desa Sidamukti Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap
berniat mengajukan permohonan Dana Hibah yang insya Alloh akan kami gunakan rehab
bangunan MASJID AL HIKMAH. Adapun dana yang kami ajukan sebesar Rp
20.000.000,00 (dua puluh juta rupiah). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Proposal Permohonan Dana

2. Surat Keterangan Domisili
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
4. Lampiran

Demikian permohonan ini kami buat, besar harapan kami agar bapak Bupati Cilacap
dapat mengabulkan dan merealisasikan permohonan kami tersebut.
Atas terkabulnya permohonan tersebut, kami sampaikan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikumWr. Wb.

Kepala Desa Sidamukti Ketua Takmir

SUTRISNO BISRI MUSTOFA

Mengetahui,
Camat Patimuan

Dra. TRIAS HANDAYANI

NIP. 197404301993112002

Tembusan disampaikan kepada yth;

1. Kepala Bagian Kesra Setda Kabupaten Cilacap
2. Kepala BPPKAD Kabupaten Cilacap
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN PATIMUAN

DESA SIDAMUKTI
Jl Jend Gatot Subroto No 159 Kec Patimuan Kab Cilacap 53264

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :…………. / 1 / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUTRISNO
Jabatan : Kepala Desa Sidamukti Kecamatan Patimuan kabupaten Cilacap

Menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : MASJID AL HIKMAH

Alamat : Dusun Kedungsalam RT 03 RW 05 Desa Sidamukti Kec. Patimuan

Adalah benar – benar berdomisili di wilayah Dusun Kedungsalam RT 03 RW 05 Desa

Sidamukti Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya dan semoga dapat
digunakan seperlunya.

Patimuan, 15 Januari 2021

Kepala Desa Sidamukti

SUTRISNO
 PENGURUS MASJID
’’ AL HIKMAH’’
Dusun Kedungsalam RT 03 RW 05 Desa Sidamukti Kecamatan Patimuan
Kabupaten Cilacap 53264

I. PENDAHULUAN

Segala puji syukur kami sanjungkan kepada Allah SWT yang telah memberikan
segala nikmat, Tufiq dan hidayah-Nya kepada kita berupa Dinul Islam. Serta tidak lupa
semoga sholawat dan Salam tetap tercurahkan kepada junjungan Nabi besar Muhammad
SAW.
Dalam rangka meningkatkan dan menegakan Agama Allah, perlu adanya
metode, cara, sarana dan prasaran yang memadai. Hal ini merupakan kewajiban kaum
muslimin untuk berjihad di jalan Allah berupa harta benda, tenaga dan ilmu yang bila
kita laksanakan dengan niat “ lii’kalimatilah dengan mengharap ridho Allah SWT. Maka
kita nantinya akan diselamatkan oleh Allah dari datangnya azdab dari Allah yang sangat
pedih.

II. LATAR BELAKANG PERMASALAHAN

a. Bangunan MASJID Yang Sudah Tidak Layak
b. Sarana dana Prasarana pendukung belum lengkap

III. TUJUAN
Tujuan Pembangunan MASJID AL HIKMAH adalah untuk :
a. Peningkatan Sarana Peribadatan yang layak
b. Menciptakan suasana yang khusu’ dalam melakananakan ibadah

IV. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

Kegiatan Pembangunan MASJID AL HIKMAH Dusun Kedungsalam RT 03 RW 05
Desa Sidamukti Kecamatan Patimuan Kabupaten Cilacap akan dilaksanakan pada tahun
2022

V. SUSUNAN PENGURUS
Terlampir
VI. PERENCANAAN DAN ANGGARAN
Terlampir
VII. PENUTUP
Demikian Proposal permohonan dana bantuan Pembangunan MASJID AL
HIKMAH Dusun Kedungsalam RT 03 RW 05 Desa Sidamukti Kecamatan Patimuan ini
kami buat.
Besar harapan kami akan terkabulnya permohonan ini kami haturkan terima kasih

Ketua

BISRI MUSTOFA
 PENGURUS MASJID
’’ AL HIKMAH’’
Dusun Kedungsalam RT 03 RW 05 Desa Sidamukti Kecamatan Patimuan
Kabupaten Cilacap 53264

SUSUNAN PENGURUS MASJID

“ AL HIKMAH”

N Nama Jabatan Alamat

O

1 BISRI MUSTOFA Ketua Dusun Kedungsalam

2 MAKSUN HADI Sekretaris Dusun Kedungsalam

3 H WAHYUDIN Bendahara Dusun Kedungsalam

4 HARJOKO Sie. Kegiatan Dusun Kedungsalam

5 YADIMIN Sie. Humas Dusun Kedungsalam

6 SUDIONO Sie. Umum Dusun Kedungsalam

Ketua

BISRI MUSTOFA

PENGURUS MASJID
’’ AL HIKMAH’’
Dusun Kedungsalam RT 03 RW 05 Desa Sidamukti Kecamatan Patimuan
Kabupaten Cilacap 53264

RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEMBANGUNAN REHAB MASJID “ AL HIKMAH“
DUSUN KEDUNGSALAM RT 03 RW 05 DESA SIDAMUKTI
KECAMATAN PATIMUAN KABUPATEN CILACAP

Nama barang Volume Satuan Harga Jumlah

NO
I Material
1. Kaso 3 m x 6 cm x 3 cm 30 Btg 25.000 750.000
2. Papan begisting 80 Lembar 28.000 2.240.000
3. Besi 12' 90 Btg 90.000 8.100.000
4. Besi 6' 50 Btg 25.000 1.250.000
5. Pc 50 Kg 70 zak 52.000 3.640.000
6. Pair Cor 15 M3 200.000 3.000.000
7. Batu Pecah 3 M3 300.000 900.000
8. Paku 7 2 Kg 40.000 80.000
9. Benang 5 rol 8.000 40.000

Jumlah 20.000.000

KETUA

BISRI MUSTOFA
 Foto MASJID AL HIKMAH
Dusun Kedungsalam RT 01 RW 05 Desa SidamuktiKec. Patimuan