PENGURUS MUSALA

AL-QODIRIYAH
Alamat: Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001 Ds. Sindagsari
Kec. Cilaku Kab. Cianjur – Jawa Barat

SURAT PERMOHONAN
PROGRAM MUBINA (MUSALA BERDAYA INDONESIA)
BAZNAS RI

Kepada Yth.
Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS)
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Saya yang bertandatangan di bawah ini. Mengajukan permohonan program MUBINA (Musala
Berdaya Indonesia) dari BAZNAS RI.

Nama : Deden
NIK : 3203042409730001
No WA/Telepon : 0857 9340 7448
Nama Lembaga : Musala Al-Qodiriyah
Jabatan : Ketua Musala
Domisili Lembaga : Kampung Pasir Astra RT 007 RW 001
Desa Sindangsari
Kecamatan Cilaku
Kabupaten Cianjur
Provinsi Jawa Barat

Dengan surat permohonan ini saya buat besar harapan saya agar Bapak/Ibu Pimpinan BAZNAS
dapat mengabulkan permohonan bantuan ini. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Cianjur, 25 September 2023

DEDEN
Ketua Musala Al-Qodiriyah
 PENGURUS MUSALA

AL-QODIRIYAH
Alamat: Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001 Ds. Sindagsari
Kec. Cilaku Kab. Cianjur – Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PROGRAM MUBINA (MUSALA BERDAYA INDONESIA)
BAZNAS RI
Bismillahirrahmanirrahiim
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Deden
NIK : 3203042409730001
No WA/Telepon : 0857 9340 7448
Nama Lembaga : Musala Al-Qodiriyah
Jabatan : Ketua Musala
Domisili Lembaga : Kampung Pasir Astra RT 007 RW 001 Ds. Sindangsari
Kec. Cilaku Kab. Cianjur

Dengan ini menyatakan bahwa saya/kami:

1. Menyatkan bahwa semua data yang kami berikan adalah benar
2. Menyatakan bahwa lembaga kami berada di wilayah masyarakat mayoritas miskin dan atau
minoritas muslim.
3. Bertanggung jawab penuh secara formal dan material atas penyaluran dan zakat melalui
lembaga kami.
4. Bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana zakat yang kami terima sesuai
dengan ketentuan syarat, ketetapan BAZNAS dan perundang-undangan yang berlaku.
5. Berkomitmen turut serta dalam menkampanyekan zakat.
6. Tidak menkampanyekan bantuan dana zakat yang kami terima dengan partai politik
manapun.
7. Menghindari dan tidak melibatkan diri dari kegiatan dan/atau kelompok tertentu yang
bertetangan dengan syariat Islam, Pancasila, UUD 1945, NKRI dan Bhineka Tunggal Ika.
8. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana dan/atau
tidak sesuai dengan rencana penggunaan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 25 September 2023

DEDEN
Ketua Musala Al-Qodiriyah
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PROGRAM MUBINA (MUSALA BERDAYA INDONESIA)
BAZNAS RI

No Uraian Kebuuhan Biaya Satuan Satuan Volume Total (Rp)

(Rp)
1 Kayu Kaso 2.000.000 Kubik 1 2.000.000
2 Papan Kayu 25.000 Lembar 30 750.000
3 Reng Kayu 2.500 Batang 250 625.000
4 Seng 15.000 Meter 30 450.000
5 Cat Kayu Falcon 450.000 Kaleng/Kg 25 450.000
6 Tiner 25.000 Kaleng 2 50.000
7 Paku 10” 20.000 Kg 10 200.000
8 Paku Reng 20.000 Kg 10 200.000
9 Paku Usuk 20.000 Kg 2 40.000
10 Paku 7“ 20.000 Kg 1 20.000
11 Pintu 300.000 Unit 1 215.000
Jumlah 5.000.000

Cianjur, 25 September 2023

DEDEN
Ketua Musala Al-Qodiriyah
 DATA PENERIMA MANFAAT
PROGRAM MUBINA (MUSALA BERDAYA INDONESIA)
BAZNAS RI

No Nama Alamat
1 Deden Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
2 Yayas Sutisna Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
3 Rahmat Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
4 Ujang Makbul Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
5 Ace Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
6 Dida Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
7 Jalaudin Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
8 Misbah Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
9 Edi Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
10 Kamal Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
11 Ali Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
12 Yunus Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
13 Rahman Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
14 Imran Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
15 Asep Taruna Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
16 Ajid Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
17 Ohim Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001
18 H. Dahlan Kp. Pasir Astra RT 007 RW 001

Cianjur, 25 September 2023

DEDEN
Ketua Musala Al-Qodiriyah
 SUSUNAN PENGURUS MUSALA AL-QODIRIYAH
PROGRAM MUBINA (MUSALA BERDAYA INDONESIA)
BAZNAS RI

No Nama Jabatan
1 Deden Ketua
2 Yayas Sutisna Sekretaris
3 Rahmat Bendahara
4 Ujang Makbul Bid. Administrasi
5 Ace Bid. Logistik
6 Dida Bid. Acara
7 Jalaudin Bid. Kepemudaan
8 Misbah Bid. Pergajar Anak
9 Edi Bid. Soial
10 Kamal Bid. Humas
11 Ali Bid. Ekonomi & Kesejahteraan

Cianjur, 25 September 2023

DEDEN
Ketua Musala Al-Qodiriyah
 SURAT KUASA PENGGUNAAN REKENING PRIBADI
PROGRAM MUBINA (MUSALA BERDAYA INDONESIA)
BAZNAS RI

Saya yang bertandatangan di bawah ini sebagai Pemberi Kuasa:

Nama : Deden
NIK : 3203042409730001
Jabatan : Ketua Musala

Menyatakan bahwa untuk keperluan transfer yang akan dilaksanakan BAZNAS, saya akan
menggunakan rekening dengan Memberikan Kuasa Kepada:

Nama : Rahmat
NIK : 3203041311840006
Alamat : Kampung Pasir Astra RT 007 RW 001 Ds. Sindangsari
Kec. Cilaku Kab. Cianjur
Jabatan : Bendahara
No Rekening : 1454916439
Bank : BNI
Atas Nama Rekening : Rahmat

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 25 September 2023

DEDEN
Ketua Musala Al-Qodiriyah
Foto Kondisi dan Situasi Musala