PENGURUS MUSALA

AL-IKHLAS
Alamat: Kp. Cilenjang RT 002 RW 002 Ds. Sindagsari
Kec. Cilaku Kab. Cianjur – Jawa Barat

SURAT PERMOHONAN
PROGRAM MUBINA (MUSALA BERDAYA INDONESIA)
BAZNAS RI

Kepada Yth.
Pimpinan Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS)
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Saya yang bertandatangan di bawah ini. Mengajukan permohonan program MUBINA (Musala
Berdaya Indonesia) dari BAZNAS RI.

Nama : Kakang Abdul Wahab

NIK : 3203111601850013
No WA/Telepon : 0857 2012 9001
Nama Lembaga : Musala Al-Ikhlas
Jabatan : Ketua Musala
Domisili Lembaga : Kampung Cilenjang RT 002 RW 002
Desa Sindangsari
Kecamatan Cilaku
Kabupaten Cianjur
Provinsi Jawa Barat

Dengan surat permohonan ini saya buat besar harapan saya agar Bapak/Ibu Pimpinan BAZNAS
dapat mengabulkan permohonan bantuan ini. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Cianjur, 25 September 2023

KAKANG ABDUL WAHAB

Ketua Musala Al-ikhlas
 PENGURUS MUSALA

AL-IKHLAS
Alamat: Kp. Cilenjang RT 002 RW 002 Ds. Sindagsari
Kec. Cilaku Kab. Cianjur – Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PROGRAM MUBINA (MUSALA BERDAYA INDONESIA)
BAZNAS RI
Bismillahirrahmanirrahiim
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kakang Abdul Wahab

NIK : 3203111601850013
No WA/Telepon : 0857 2012 9001
Nama Lembaga : Musala Al-Ikhlas
Jabatan : Ketua Musala
Domisili Lembaga : Kampung Cilenjang RT 002 RW 002 Ds. Sindangsari
Kec. Cilaku Kab. Cianjur

Dengan ini menyatakan bahwa saya/kami:

1. Menyatkan bahwa semua data yang kami berikan adalah benar
2. Menyatakan bahwa lembaga kami berada di wilayah masyarakat mayoritas miskin dan atau
minoritas muslim.
3. Bertanggung jawab penuh secara formal dan material atas penyaluran dan zakat melalui
lembaga kami.
4. Bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana zakat yang kami terima sesuai
dengan ketentuan syarat, ketetapan BAZNAS dan perundang-undangan yang berlaku.
5. Berkomitmen turut serta dalam menkampanyekan zakat.
6. Tidak menkampanyekan bantuan dana zakat yang kami terima dengan partai politik
manapun.
7. Menghindari dan tidak melibatkan diri dari kegiatan dan/atau kelompok tertentu yang
bertetangan dengan syariat Islam, Pancasila, UUD 1945, NKRI dan Bhineka Tunggal Ika.
8. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana dan/atau
tidak sesuai dengan rencana penggunaan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cianjur, 25 September 2023

KAKANG ABDUL WAHAB

Ketua Musala Al-Ikhlas
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PROGRAM MUBINA (MUSALA BERDAYA INDONESIA)
BAZNAS RI

No Uraian Kebuuhan Biaya Satuan Satuan Volume Total (Rp)

(Rp)
1 Kayu Kaso 2.000.000 Kubik 1 2.000.000
2 Papan Kayu 25.000 Lembar 30 750.000
3 Reng Kayu 2.500 Batang 250 625.000
4 Seng 15.000 Meter 30 450.000
5 Cat Kayu Falcon 450.000 Kaleng/Kg 25 450.000
6 Tiner 25.000 Kaleng 2 50.000
7 Paku 10” 20.000 Kg 10 200.000
8 Paku Reng 20.000 Kg 10 200.000
9 Paku Usuk 20.000 Kg 2 40.000
10 Paku 7“ 20.000 Kg 1 20.000
11 Pintu 300.000 Unit 1 215.000
Jumlah 5.000.000

Cianjur, 25 September 2023

KAKANG ABDUL WAHAB

Ketua Musala Al-Ikhlas
 DATA PENERIMA MANFAAT
PROGRAM MUBINA (MUSALA BERDAYA INDONESIA)
BAZNAS RI

No Nama Alamat
1 Kakang Abdul Wahab Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
2 Dagus Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
3 Samsul Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
4 Ombi Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
5 Hendra Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
6 Wandi Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
7 Eman Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
8 Wawan Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
9 Uba Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
10 Ajam Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
11 Bambang Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
12 Edi Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
13 Akim Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
14 Andri Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
15 Cepi Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
16 Makmur Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
17 Nanu Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
18 Ade Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
19 Agus Kp. Cilenjang RT 002 RW 002
20 Emong Kp. Cilenjang RT 002 RW 002

Cianjur, 25 September 2023

KAKANG ABDUL WAHAB

Ketua Musala Al-Ikhlas
 SUSUNAN PENGURUS MUSALA AL-IKHLAS
PROGRAM MUBINA (MUSALA BERDAYA INDONESIA)
BAZNAS RI

No Nama Jabatan
1 Kakang Abdul Wahab Ketua
2 Dagus Sekretaris
3 Samsul Bendahara
4 Ombi Bid. Administrasi
5 Hendra Bid. Logistik
6 Wandi Bid. Acara
7 Eman Bid. Kepemudaan
8 Wawan Bid. Pergajar Anak
9 Uba Bid. Soial
10 Ajam Bid. Humas
11 Bambang Bid. Ekonomi & Kesejahteraan

Cianjur, 25 September 2023

KAKANG ABDUL WAHAB

Ketua Musala Al-Ikhlas
Foto Kondisi dan Situasi Musala