PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA CILACAP

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CILACAP

MADRASAH IBTIDAIYAH AL MA’ARIF PATIMUAN
Jl. Jendral Sudirman No. 92 Patimuan Kec Patimuan Kab Cilacap 53264
Email : mialmaarifpatimuan@gmail.com
Telp/Hp : 085 741 030 941

KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH AL MA’ARIF PATIMUAN

KECAMATAN PATIMUAN KABUPATEN CILACAP
NOMOR : MI.02/K.MI/Mrf.Ptm/SK/TP.UKS /VII/2022

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

MADRASAH IBTIDAIYAH AL MA’ARIF PATIMUAN
KECAMATAN PATIMUAN

KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH AL MA’ARIF PATIMUAN

Menimbang : a. bahwa kesehatan sekolah diselenggarakan untuk meningkatkan

kemampuan hidup sehat peserta didik dalam lingkungan hidup
sehat sehingga peserta didik dapat belajar, tumbuh, dan
berkembang secara harmonis dan setinggi-tingginya menjadi
sumber daya manusia yang berkualitas;
b. bahwa pembinaan dan pengembangan UKS adalah upaya
pendidikan kesehatan yang dilaksanakan secara terpadu, sadar,
berencana, terarah dan bertanggung jawab dalam menanamkan,
menumbuhkan, mengembangkan dan membimbing untuk
menghayati, menyenangi dan melaksanakan prinsip hidup sehat
dalam kehidupan peserta didik sehari-hari.
c. bahwa untuk melaksanakan maksud pada huruf a dan huruf b.,
perlu membentuk Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah
dengan Keputusan Bupati.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri
- Nomor : I/U/SKB/2003
- Nomor : 1067/Menkes/SKB/VII/2003
- Nomor : MA/230/2003
- Nomor : 26 tahun 2003
Tentang Pokok Kebijakan Pembinaan & Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah
3. Keputusan Gubernur Jawa Tengah No :
188/334/KPTS/013/2009 tentang Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah/Madrasah Propinsi Jawa Tengah
 4. Keputusan Bupati Cilacap No : 444/479/HK/437.12/2011
tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah
Kabupaten Cilacap
5. Keputusan Camat Patimuan No 444 / 140 / 437.117 /2014.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH TENTANG TIM
PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah/Madrasah

Madrasah Ibtidaiyah Al Ma’arif Patimuan dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum pada Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU bertugas :

a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan
kesehatan, pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan
kehidupan sekolah yang sehat sesuai ketentuan dan petunjuk
yang telah ditetapkan dan atau diberikan oleh Tim Pembina
UKS
b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orang tua murid,
instansi lain dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKS
disekolah dan perguruan agama.
c. Mengadakan penilaian / evaluasi, menyusun dan
menyampaikan laporan tengah tahunan kepada Tim Pembina
UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait.
KETIGA : Hal – hal yang belum diatur dalam Keputusan ini menyangkut teknis
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Ketua Tim Pelaksana
Usaha Kesehatan Sekolah
KEEMPAT : Biaya sebagai akibat dari pelaksanaan keputusan ini dibebankan
kepada Dana Anggaran Pendapatan Daerah, Kemitraan dan
Swadaya Masyarakat
KELIMA : a. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
b. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan ditinjau kembali

Ditetapkan di : Patimuan,
PadaTanggal : 12 Juli 2023

Kepala MI Al Ma’arif Patimuan

Banu Musyafa, S.Pd

NIP. -

Tembusan :
1. Ketua TP UKS Kabupaten Cilacap
2. Ketua TP UKS Kecamatan Patimuan
3. Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan
Patimuan
4. Kepala UPT Puskesmas Patimuan
5. Pengawas Penma Kecamatan Patimuan
6. Arsip
Lampiran Keputusan Madrasah Ibtidaiyah
Nomor : MI.02/K.MI/Mrf.Ptm/SK/TP.UKS /VII/2022
Tanggal : 12 Juli 2022

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM PELAKSANA

USAHA KESEHATAN SEKOLAH/MADRASAH ( TP-UKS/M )
MADRASAH IBTIDAIYAH AL MA’ARIF PATIMUAN

NO JABATAN DALAM TIM JABATAN POKOK/INSTANSI

1 - Pembina Kepala Desa
- Ketua Banu Musyafa, S.Pd (Kepala MI Al Ma’arif Patimuan)
- Wakil Ketua I Gunadi, S.Pd.I
- Ketua II Saokhani Hidayat, S.Pd (Ketua Komite)

2
Sekretaris Juju, S.Pd.I
3
- Anggota 1. Petugas UKS Puskesmas
2. Guru MI Al Ma’arif Patimuan

Ditetapkan di : Patimuan,
PadaTanggal : 12 Juli 2023

Kepala MI Al Ma’arif Patimuan

Banu Musyafa, S.Pd

NIP. -