KEPUTUSAN

KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH SALAFIYAH GOMBONG

NOMOR : 003/829.MIS/15.G/I TAHUN 2023

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA UKS

DI MADRASAH IBTIDAIYAH SALAFIYAH GOMBONG
KECAMATAN WARUNGPRING KABUPATEN PEMALANG

KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH SALAFIYAH GOMBONG

Menimbang : a. Bahwa dalamupaya peningkatan pembinaan kesehatan masyarakat

khususnya siswa sekolah guna mendukung dalam keberhasilan sekolah,
maka perlu adanya pembinaan dan pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah secara terpadu, terarah, intensif dan berkesinambungan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Madrasah tentang Tim Pelaksana Usaha
Kesehatan Madrasah Ibtidaiyah Salafiyah Gombong Kecamatan
Warungpring Kabupaten Pemalang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
5. Peraturan Bersama antara Menteri Pendidikan dan Kebudayaan,
Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor
6/X/PB/2014, Nomor 73 Tahun 2014, Nomor 41 Tahun 2014, Nomor 81
Tahun 2014, tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah/Madrasah;
6. Keputusan Bupati Pemalang Nomor …………………. Tahun 2019 tentang
Pembentukan Tim Pembina dan Sekretariat Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah Kabupaten Pemalang.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana UKS di Madrasah Ibtidaiyah Salafiyah Gombong
Kecamatan Warungpring Kabupaten Pemalang dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum pada Lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Tugas Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU
Keputusan ini adalah sebagai berikut :
a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan kesehatan,
pelayanan kesehatan dan pembinaan lingkungan kehidupan sekolah
sehat sesuai ketentuan dan petunjuk yang telah ditetapkan dan atau
diberikan Pembina UKS;
b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orang tua murid, instansi lain
dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKS di sekolah dan
perguruan agama;
c. Mengadakan penilaian/evaluasi, menyusun dan menyampaikan laporan
tengah tahunan kepada TP UKS Kecamatan sesuai dengan tembusan
kepada instansi terkait
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Pelaksanan sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU keputusan ini bertanggungjawab kepada Kepala Madrasah
Ibtidaiyah Salafiyah Gombong Kecamatan Warungpring Kabupaten
Pemalang.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran Dana BOS dan Anggaran lain yang sah sesuai
peraturan perundang-undangan.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan.

Ditetapkan di : Warungpring
Pada Tanggal : 09 Januari 2023
Kepala,
MI Salafiyah Gombong Warungpring

ALI ZAQIYUDIN, S.Pd.I

NIP. --
 LAMPIRAN I :
KEPUTUSAN KEPALA MI SALAFIYAH GOMBONG
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA UKS
DI MI SALAFIYAH GOMBONG WARUNGPRING
NOMOR : 003/829.MIS/15.G/I Tahun 2023
TANGGAL : 09 Januari 2023

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA UKS

DI MI SALAFIYAH GOMBONG
DESA WARUNGPRING KECAMATAN WARUNGPRING KABUPATEN PEMALANG

KEDUDUKAN DALAM KEDUDUKAN DALAM

NO NAMA
DINAS TIM
1 M. KHARIS MUNAWIR Kepala Desa Pembina

2 ALI ZAQIYUDIN, S.Pd.I Kepala Madrasah Penanggung Jawab

3 MOHAMAD ALFAN RIZQI Guru Pembina UKS Sekretaris I

4 JUMROTUL AZIZAH Ketua Komite Madrasah Sekretaris II

5 JULI, S.Pd.I Unsur Komite Anggota

6 Bidan Desa Anggota

7 KHOTIMAH, S.Pd.I Unsur Guru Anggota

8 AGESKA FALALELA Unsur Peserta Didik Anggota

Kepala,
MI Salafiyah Gombong

ALI ZAQIYUDIN, S.Pd.I

NIP. --