PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

TIM PELAKSANA UKS MTS YASIN

Alamat : Jl. Raya Semarang – Purwodadi Km. 36  5135754
KEBONAGUNG  59573

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH MTS YASIN KECAMATAN KEBONAGUNG
NOMOR : 441.5/ / I / 2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

MTS YASIN KECAMATAN KEBONAGUNG
KABUPATEN DEMAK

KEPALA SEKOLAH MTS YASIN

Menimbang : a. bahwa dengan mendasarkan Keputusan Bupati Nomor

460/51/2013 tentang Pembentukan Tim Pembina dan
Sekretariat Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
Kabupaten Demak, maka dalam rangka mengkoordinasikan
pelaksanaan program Usaha Kesehatan Sekolah diwilayah
kecamatan perlu dibentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan
Sekolah Mts Yasin Kecamatan Kebonagung;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala desa
Kebonagung tentang Pembentukan Tim Pelaksana Usaha
Kesehatan Sekolah Mts Yasin Kecamatan Kebonagung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 2 Tahun 2008
tentang Unsur Pemerintahan yang menjadi kewenangan
Pemerintah Daerah Kabupaten Demak;
10. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri
Nomor 1/U/SKB/2003, Nomor 1067/Menkes/SKB/
 VII/2003, Nomor MA/23OA/2003 dan Nomor 26 Tahun
2003 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS);
11. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 441/117/2010
tentang Pembentukan Tim Pembina dan Sekretariat Tim
Usaha Kesehatan Sekolah Propinsi Jawa Tengah;
12. Keputusan Asisten Ekonomi Pembangunan dan
Kesejahteraan Rakyat Sekretaris Daerah Kabupaten Demak
Nomor 441.5/266/2013 tentang Pembentukan Tim Pembina
di Sekretariat Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
Kecamatan se Kabupaten Demak.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah Mts

Yasin Kecamatan Kebonagung, dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tersebut dalam Lampiran .

KEDUA : Tugas Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah sebagaimana

dimaksud Diktum KESATU adalah sebagai berikut :

a. membina dan mengambangkan kegiatan UKS di

sekolah/madrasah diwilayah Kecamatan Kebonagung;
b. mengkoordinasikan pelaksanaan program UKS diwilayah
Kecamatan Kebonagung sesuai dengan pedoman dan
petunjuk Tim Pembina UKS Kabupaten;
c. mengkoordinasikan rencana pengadaan sarana/prasarana,
tenaga, dari instansi pemerintah, atau dari masyarakat
untuk menunjang kegiatan UKS diwilayah Kecamatan
Kebonagung;
d. membantu memecahkan masalah yang dihadapi oleh
sekolah diwilayah Kecamatan Kebonagung dalam
melaksanakan program UKS;
e. mengkoordinasikan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
ekstrakulikuler bagi peserta didik diwilayah Kecamatan
Kebonagung, dengan menggerakkan partisipasi orang tua
dan masyarakat;
f. menyusun dan menyampaikan laporan tengah tahunan dan
tahunan secara teratur kepada Tim Pembina UKS
Kabupaten dan laporan insedentil sesuai kebutuhan;
g. memberikan saran/pertimbangan yang perlu kepada Bupati
dalam pengembangan UKS melalui Tim Pembina UKS
Kabupaten;
h. melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Bupati
melalui Ketua Harian Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS) Kabupaten Demak;
i. membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
di masing-masing sekolah dalam wilayah Kecamatan
Kebonagung.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan pada :

a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)

Kabupaten Demak;
b. Sumber dana lain yang sah dan tidak mengikat.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kebonagung
pada tanggal 4 Januari 2016

KEPALA SEKOLAH
Mts Yasin

FAISHOL NUR
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH
Mts Yasin
NOMOR : 441.5/ /I/2016
TANGGAL : 4 JANUARI 2016

SUSUNAN ANGGOTA TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

MTS YASIN KECAMATAN KEBONAGUNG KABUPATEN DEMAK

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM JABATAN/INSTANSI

TIM
1. Drs. SUDIHARSONO Pembina Camat Kebonagug
Kepala sekolah Mts
2. FAISHOL NUR Ketua
Yasin
3. DZAWATUL AFIDAH Sekretaris I Guru Pembina UKS

4. BUNGA PM Sekretaris II Ketua Komite Sekolah

5. ZULFATUL H Anggota Guru

Petugas UKS
6. ENDANG SUKESI,AMK Anggota
Puskesmas
Kader Kesehatan
8. EVA N Anggota
Remaja
Kader Kesehatan
7. AMALIYAH F Anggota
Remaja

KEPALA SEKOLAH

MTS YASIN

FAISHOL NUR
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
TIM PELAKSANA UKS SDN WERDOYO
Alamat : Jl. Raya Semarang – Purwodadi Km. 36  5135754
KEBONAGUNG  59573

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH MTS YASIN KECAMATAN KEBONAGUNG
NOMOR : 441.5/ / I / 2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)

MTS YASIN KECAMATAN KEBONAGUNG
KABUPATEN DEMAK

KEPALA SEKOLAH MTS YASIN

Menimbang : c. bahwa dengan mendasarkan Keputusan Bupati Nomor

460/51/2013 tentang Pembentukan Tim Pembina dan
Sekretariat Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
Kabupaten Demak, maka dalam rangka mengkoordinasikan
pelaksanaan program Usaha Kesehatan Sekolah diwilayah
kecamatan perlu dibentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan
Sekolah Mts Yasin Kecamatan Kebonagung;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala desa
Kebonagung tentang Pembentukan Tim Pelaksana Usaha
Kesehatan Sekolah Mts Yasin Kecamatan Kebonagung.

Mengingat : 13. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
14. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional;
15. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah;
16. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
17. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
18. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan;
19. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah;
20. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi;
21. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 2 Tahun 2008
tentang Unsur Pemerintahan yang menjadi kewenangan
Pemerintah Daerah Kabupaten Demak;
Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri Nomor
 1/U/SKB/2003, Nomor 1067/Menkes/SKB/ VII/2003, Nomor
MA/23OA/2003 dan Nomor 26 Tahun Pendidikan Nasional,
Menteri Kesehatan, Menteri Agama dan Menteri Dalam Negeri
Nomor 1/U/SKB/2003, Nomor 1067/Menkes/SKB/ VII/2003,
Nomor MA/23OA/2003 dan Nomor 26 Tahun 2003 tentang
Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS);
1. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor
441/117/2010 tentang Pembentukan Tim Pembina dan
Sekretariat Tim Usaha Kesehatan Sekolah Propinsi Jawa
Tengah;
2. Keputusan Asisten Ekonomi Pembangunan dan
Kesejahteraan Rakyat Sekretaris Daerah Kabupaten
Demak Nomor 441.5/266/2013 tentang Pembentukan
Tim Pembina di Sekretariat Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) Kecamatan se Kabupaten
Demak.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah SDN

Werdoyo Kecamatan Kebonagung, dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tersebut dalam Lampiran .

KEDUA : Tugas Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah sebagaimana

dimaksud Diktum KESATU adalah sebagai berikut :

j. membina dan mengambangkan kegiatan UKS di

sekolah/madrasah diwilayah Kecamatan Kebonagung;
k. mengkoordinasikan pelaksanaan program UKS diwilayah
Kecamatan Kebonagung sesuai dengan pedoman dan
petunjuk Tim Pembina UKS Kabupaten;
l. mengkoordinasikan rencana pengadaan sarana/prasarana,
tenaga, dari instansi pemerintah, atau dari masyarakat
untuk menunjang kegiatan UKS diwilayah Kecamatan
Kebonagung;
m. membantu memecahkan masalah yang dihadapi oleh
sekolah diwilayah Kecamatan Kebonagung dalam
melaksanakan program UKS;
n. mengkoordinasikan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
ekstrakulikuler bagi peserta didik diwilayah Kecamatan
Kebonagung, dengan menggerakkan partisipasi orang tua
dan masyarakat;
o. menyusun dan menyampaikan laporan tengah tahunan dan
tahunan secara teratur kepada Tim Pembina UKS
Kabupaten dan laporan insedentil sesuai kebutuhan;
p. memberikan saran/pertimbangan yang perlu kepada Bupati
dalam pengembangan UKS melalui Tim Pembina UKS
Kabupaten;
q. melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Bupati
melalui Ketua Harian Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS) Kabupaten Demak;
r. membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
di masing-masing sekolah dalam wilayah Kecamatan
Kebonagung.
KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
 keputusan ini dibebankan pada :

c. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD)

Kabupaten Demak;
d. Sumber dana lain yang sah dan tidak mengikat.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kebonagung
pada tanggal 4 Januari 2016

KEPALA SEKOLAH
SDN WERDOYO

Dra.MARYAM
NIP.19670219 199003 2 004
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH
SDN WERDOYO
NOMOR : 441.5/ /I/2016
TANGGAL : 4 JANUARI 2016

SUSUNAN ANGGOTA TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

SDN WERDOYO KECAMATAN KEBONAGUNG KABUPATEN DEMAK

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM JABATAN/INSTANSI

TIM
1. SUWARNO Pembina Kepala Desa
Kepala sekolah SDN
2. Dra.MARYAM Ketua
Werdoyo
3. KUSDARTIE,S.Pd Sekretaris I Guru Pembina UKS

4. SUGITO,S.Pd.SD Sekretaris II Ketua Komite Sekolah

5. ARIF ABDULLAH,A.Ma Anggota Guru UKS

Petugas UKS
6. ENDANG SUKESI,AMK Anggota
Puskesmas
7. LARASATI BUDI UTOMO Anggota Dokter Kecil

KEPALA SEKOLAH

SDN WERDOYO

Dra.MARYAM
NIP.19670219 199003 2 004