SEKOLAH DASAR (SD) IBA

SEKOLAH PEDULI DAN BERBUDAYA LINGKUNGAN

TERAKREDITASI “A” (AMAT BAIK)
JALAN MAYOR RUSLAN 9 ILIR PALEMBANG. 0711-375900
Email : sdiba.education@gmail.com Website : www.sdiba.sch.id

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH DASAR IBA PALEMBANG

Nomor : 2534/E.1/SD.IBA/VIII/2014

Tentang

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

SEKOLAH DASAR IBA KECAMATAN ILIR TIMUR II KOTA PALEMBANG

Dengan Menyebut Nama Allah Yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang

Kepala SD Yayasan IBA Palembang,

Menimbang : Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah di
SD IBA Kecamatan Ilir Timur II perlu dibentuk Tim Pelaksana UKS tingkat sekolah.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Peraturan Pemerintah No. 63 tahun 1992 tentang Pokok-Pokok Kesehatan.
3. Keputusan Bersama Mendikbud, Menkes, Menag, dan Mendagri Nomor
(0408a/U/1984); 319/Menkes/SKB/VI/1984; No. 74 tahun 1984 tentang Pokok
Kebijakan Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah.
4. Surat Mendagri Nomor 441.5/2057/POUD tentang Kedudukan Kepala Desa dalam
Pelaksanaan Program UKS.
5. Surat Keputusan Kota Palembang tanggal 19 Juni 2001 Nomor: 188.45/324.12/2001
tentang Pembentukan Tim Pembina dan Sekretariat Upaya Kesehatan Sekolah
(TP.UKS) Tingkat Kota dan Tingkat Kecamatan di Kota Palembang.
6. Keputusan Walikota Palembang Nomor 188.45/322/436.1.2/2010 Tentang Tim
Pembina Usaha Kesehatan Sekolah di Kota Palembang.
7. Keputusan Kepala Wilayah Kecamatan Ilir Timur II Nomor 188.45/07/436.11.6/2013
Tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Pertama : Membentuk Tim Pelaksana UKS SD IBA Kecamatan Ilir Timur II dengan susunan
personalia seperti tersebut dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : Tugas Tim Pelaksana UKS SD IBA Kecamatan Ilir Timur II antara lain:
a. Melaksanakan tiga program UKS yaitu Pendidikan Kesehatan, Pelayanan Kesehatan,
dan Pembinaan Lingkungan Sekolah/Madrasah sehat.
b. Menjalin kerjasama dengan orang tua siswa (komite sekolah/madrasah).
c. Mengadakan pengendalian/evaluasi, menyusun program dan menyampaikan laporan
ke TP. UKS Kecamatan.
d. Melaksanakan ketatausahaan.

Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran yang relevan.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila terdapat
kesalahan atau kekeliruan dalam penetapan surat keputusan ini maka akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Palembang

Pada tanggal : 15 Agustus 2014
Kepala SD Yayasan IBA Palembang,

PAIDI PRH, S.Sos., M.Si.

NIY. 01 93 076

Tembusan Yth. :
1 . Ka. Dinas Kesehatan Kota Palembang;
2 . Ka. Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kota Palembang;
3 . TP. UKS Kota Palembang;
4 . TP. UKS Kecamatan Ilir Timur II.
 Lampiran Keputusan Kepala SD IBA Palembang
Nomor : 2534/E.1/SD.IBA/VIII/2014
Tanggal : 15 Agustus 2014

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

SD IBA KECAMATAN ILIR TIMUR II KOTA PALEMBANG

No. Nama Kedudukan dalam Tim Pelaksana Asal Unsur Ket.

1. H. Paidi PRH, S.Sos., M.Si. Pelindung/Penasehat Kepala Sekolah

Puskesmas
2. Kepala Puskesmas 11 Ilir Pembimbing 1
11 Ilir
3. Sri Hartini, M.Pd. Pembimbing 2 Guru

4. Fithriyah, S.Pd. Ketua Tim Pelaksana Guru

5. Wulan Maya Sari, S.Pd. Sekretaris Guru

6. Raden Ayu Zainur, S.Pd. Bendahara Guru

Penanggung Jawab POKJA
7. Welda Suryanti, S.Pd. Guru
Pemeriksaan Ketajaman Mata
Penanggung Jawan POKJA
8. Yusda Friani, S.Pd. Guru
Penimbangan Berat Badan dan Tinggi Badan
Penanggung Jawab POKJA
9. Hernaria, S.Pd. Guru
Kantin Sehat
Penanggung Jawab POKJA
10. Dra. Pratiwi Darmawani Guru
Pemeriksaan Kuku dan Rambut
Penanggung Jawab POKJA
11. Fidya Junisya, S.Pd. Guru
Kebersihan Halaman
Penanggung Jawab POKJA
12. Karlina Sari, S.Pd. Guru
Kebersihan Toilet
Penanggung Jawab POKJA
13. Agus Susanto Putra, S.Pd.I. Guru
P3K
Penanggung Jawab POKJA
14. Lulah Natalia, S.Pd. Guru
Perawatan TOGA (Tanaman Obat Keluarga)
Penanggung Jawab POKJA
15. Ruspiaty Efi Morisa, S.Pd. Guru
Pemeriksaan Gigi
Penanggung Jawab POKJA
16. Paridah, S.Pd. Guru
Kesehatan Lingkungan
Penanggung Jawab POKJA
17. Maria, S.Pd. Guru
Cuci Tangan
Penanggung Jawab POKJA
18. Ferli Arbani, S.Pd. Guru
Pelaksanaan Sikat Gigi
Penanggung Jawab POKJA
19. Hendra Kesuma, S.Pd.I. Guru
Hemat Energi

Palembang, 15 Agustus 2014

Kepala SD Yayasan IBA Palembang,

H. Paidi PRH, S.Sos., M.Si.

NIY. 01.93.076